記者 |原祎鳴
編輯 |謝欣
國務(wù)院總理李克強(qiáng)1月15日簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》），這也是國內(nèi)在醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部專門的行政法規(guī)，將自今年5月1日起正式施行。
此前，由于醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大，監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻，“騙保”行為時有發(fā)生。2019年，全國各級醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家，其中解除服務(wù)協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；追回資金115.56億元。
以2020年下半年安徽太和縣騙保案為例，當(dāng)?shù)匮苌隽藢ｉT“拉老人住院”的中介，將一些無病或輕癥老人以“管吃管住、免費體檢”為吸引條件到當(dāng)?shù)氐奈逅t(yī)院來住院。在這些老人的出院結(jié)算單中，多出許多“虛構(gòu)項目”，比如推拿治療、穴位貼敷治療，溫針灸治療和穴位放血治療等。還有些老人從未住院治療，醫(yī)院采取掛床、冒名頂替等手段，編造診療項目、偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)保基金。
太和縣的五家醫(yī)院（定點機(jī)構(gòu)）存在“掛床住院”、“為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利”等行為。
為遏制“騙保”行為，《條例》從強(qiáng)化主體責(zé)任、完善監(jiān)督體制、強(qiáng)化監(jiān)管措施、加大懲處力度等多方面進(jìn)行了規(guī)范。
《條例》明確提出：
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。
“騙保”造成醫(yī)療保障基金損失的，則根據(jù)具體情節(jié)不同進(jìn)行處罰。對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高可處罰騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)最高可暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
針對具體“騙保”個人，對于“騙保”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人最高可處以5年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分；對于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。
在《條例》頒布以前，打擊騙保行為都是由醫(yī)保局以“飛檢”（事先不通知被檢查部門實施的現(xiàn)場檢查）的形式進(jìn)行。但全國人大常委會委員、中國社會保障學(xué)會會長鄭功成解讀認(rèn)為，由于還沒有健全的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，反醫(yī)保欺詐行動取得了階段性成果，醫(yī)保領(lǐng)域的各種違法違規(guī)現(xiàn)象仍然處于普發(fā)高發(fā)狀態(tài)，僅靠突擊性行動不能根治治理醫(yī)保欺詐的頑疾，因此迫切需要建立體系。
因此《條例》中也繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管力度，規(guī)定：
醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門，根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展聯(lián)合專項檢查。
這意味著，此后不但醫(yī)保局、衛(wèi)健委等多部門也可以采取“飛檢”的方式來對地方醫(yī)院進(jìn)行檢查。
另外，《條例》的第二十六條規(guī)定：對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。這是在醫(yī)?；痤I(lǐng)域內(nèi)，首次提到信息系統(tǒng)的全國統(tǒng)一，也意味著全國醫(yī)保的統(tǒng)一從此具有可行性和操作性。
《條例》還規(guī)定：
國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實施懲戒。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。
這也意味著，對于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管將有望和藥品醫(yī)療器械的招標(biāo)采購繼續(xù)加強(qiáng)聯(lián)動效應(yīng)，從信用評價角度入手進(jìn)行招標(biāo)采購、使用、結(jié)算的全方位監(jiān)管。
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