全國人大代表、湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳今年的兩會提案主要關注建立普惠型補充醫(yī)療保險、共享醫(yī)保數(shù)據(jù)促進商業(yè)健康保險發(fā)展、做活社區(qū)日間照料中心構(gòu)建居家養(yǎng)老服務供應鏈三個方向。
張琳建議可以考慮對“惠民保”改革，通過統(tǒng)籌現(xiàn)有的補充醫(yī)療保險，建立商社兼容的普惠型補充醫(yī)療保險，健全補充醫(yī)療保險機制，推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，提高醫(yī)療保障體系的運行效率。
同時，張琳建議，將各單位工會原有的大病互助基金轉(zhuǎn)型為補充醫(yī)療保險形式，便于單位的互助基金浮出水面，納入正規(guī)管理。
對于共享醫(yī)保數(shù)據(jù)促進商業(yè)健康保險發(fā)展的問題，張琳建議加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險的數(shù)據(jù)共享機制；通過立法或制訂相關政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權和使用權，劃定數(shù)據(jù)適用范圍；頂層設計，打造“保險+健康”服務生態(tài)閉環(huán)。
改革“惠民保” 統(tǒng)籌現(xiàn)有補充醫(yī)療保險
2020年2月25日，中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。
張琳指出，我國現(xiàn)有的補充醫(yī)療保險包含居民大病保險、城鎮(zhèn)職工大病保險和公務員補充醫(yī)療保險，這樣的補充醫(yī)療保險承擔的作用不能滿足人民對保障的預期和達到中央的期望，為此建議建立覆蓋全社會的普惠型補充醫(yī)療保險。
對于建立普惠型補充醫(yī)療保險的需求背景，張琳認為目前基本醫(yī)療保險自付比例高、商業(yè)健康保險發(fā)展未能滿足大多數(shù)人的需要、醫(yī)療費用支出增長給財政帶來壓力。
張琳表示，可以考慮對“惠民保”改革，統(tǒng)籌現(xiàn)有的補充醫(yī)療保險，建立商社兼容的普惠型補充醫(yī)療保險，這不僅能健全補充醫(yī)療保險的機制，還可以推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，提高醫(yī)療保障體系的運行效率，實現(xiàn)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次社會保障體系。
張琳建議應由國家醫(yī)保局牽頭研究發(fā)展規(guī)劃，建立目標鮮明、層次清晰、功能明確的普惠型補充醫(yī)療保險機制。“從運作模式上來看，政府深度參與可讓更多的人投保，投保形式可以是自愿的，鼓勵職工醫(yī)?？ㄙ徺I補充醫(yī)療保險，拓展覆蓋人群。”
張琳認為，像大病保險一樣，通過招投標確定承辦和經(jīng)辦機構(gòu)，建議保本微利的經(jīng)營原則。“理賠應與社保數(shù)據(jù)對接，并直接在醫(yī)院開辟結(jié)算窗口。”
從投保條件和保障范圍上來看，投保條件應不限年齡和既往病史，以降低保費做到普惠。保額在大病保險保額上提升，保障范圍要涵蓋社保報銷目錄內(nèi)和目錄外，尤其對于個人自付部分要提供保障。免賠額不宜設置太高。
另張琳建議將各單位工會原有的大病互助基金轉(zhuǎn)型為補充醫(yī)療保險形式，便于單位的互助基金浮出水面，納入正規(guī)管理。同時，產(chǎn)品需向中國銀保監(jiān)會報批，監(jiān)管由醫(yī)保局履行。
加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化 建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保數(shù)據(jù)共享機制
在國家一系列政策措施推動下，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，通過靈活多樣的產(chǎn)品設計，一定程度上滿足了參保群眾多層次、多樣化、個性化的健康保險需求。張琳認為，商業(yè)健康保險在整個醫(yī)療保障體系中所發(fā)揮的作用仍相對有限，仍存在對相關醫(yī)保和醫(yī)療健康數(shù)據(jù)缺乏有效獲取和解讀、保險和醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)無法共享、慢性病商業(yè)健康險現(xiàn)有保障覆蓋范圍不夠、深度不足這三方面問題。
為此，張琳提出要加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險的數(shù)據(jù)共享機制；通過立法或制訂相關政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權和使用權，劃定數(shù)據(jù)適用范圍；頂層設計，打造“保險+健康”服務生態(tài)閉環(huán)。
從加速醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)保險的數(shù)據(jù)共享機制角度來看，張琳建議通過衛(wèi)健委牽頭、行業(yè)協(xié)作、設定標準、開源開放的方式來推進健康信息技術的標準化工作，制定疾病診斷、手術操作、藥品等標準，為實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的可信可換提供基礎；由銀保監(jiān)會或保險業(yè)協(xié)會牽頭建立商業(yè)健康保險大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，與社會醫(yī)保數(shù)據(jù)庫完成對接。
其次，通過立法或制訂相關政策，明確醫(yī)療數(shù)據(jù)的所有權和使用權，劃定數(shù)據(jù)適用范圍，對使用者進行資質(zhì)審查和授權，防止數(shù)據(jù)盜用。
同時，張琳建議進行頂層設計，打造“保險+健康”服務生態(tài)閉環(huán)。其認為，醫(yī)保數(shù)據(jù)的提供有助于保險公司為客戶提供健康服務。在充分保障公民個人隱私的前提下，促進商業(yè)保險企業(yè)通過利用相關數(shù)據(jù)，分析掌握群眾差異化的醫(yī)療衛(wèi)生需求，助推保險精算產(chǎn)品的創(chuàng)新發(fā)展，同時支持推動商業(yè)健康保險加快實現(xiàn)由報銷支付向健康管理和診療過程等全流程管理的發(fā)展。
同時，張琳建議在做好醫(yī)保醫(yī)療費用報銷監(jiān)管及定點醫(yī)療機構(gòu)付費管理的同時，向參保人員健康管理前移，利用大數(shù)據(jù)手段及時向參保人員發(fā)出健康風險提示，干預健康風險行為，給予個性化醫(yī)療衛(wèi)生指導及就醫(yī)便利，從而幫助預防控制疾病發(fā)生，降低疾病致殘率，減緩慢性病發(fā)展。
來源：財聯(lián)社
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