近些年來，以重新激活癌癥患者弱化的免疫細(xì)胞為目的的免疫療法已經(jīng)取得了明顯可見的成效，其中尤為值得注意的是免疫檢查點(diǎn)抑制劑，例如靶向程序性性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1），針對細(xì)胞**T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA-4）等。

       相關(guān)的一系列報道表明了PD-1 / L1阻斷劑等在實體瘤和惡性血液瘤之間的積極作用，但是依靠PD-1 / L1的單一療法同樣也具有令人擔(dān)憂的局限性，本文就此作出復(fù)習(xí)與討論。

       01

       PD-1免疫療法的歷史概述：

       PD-1發(fā)現(xiàn)的歷史可以追溯到1992年，Ishida等人在The EMBO Journal 上首先描述了小鼠免疫細(xì)胞上的免疫球蛋白基因超家族的新成員PD-1，并且報道了PD-1可以誘導(dǎo)經(jīng)典類型的程序性細(xì)胞死亡。

       1999年，研究人員通過對小鼠狼瘡樣自身免疫綜合征的研究，揭示了PD-1作為免疫檢查點(diǎn)起效的機(jī)制。

       2014年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了首 個抗PD-1單克隆抗體Keytruda，緊接著批準(zhǔn)nivolumab，用于無法切除或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤的二線治療，之后FDA陸續(xù)批準(zhǔn)了很多其他的抗PD-1抗體用于癌癥治療。于2014年獲批的O藥和K藥為其中當(dāng)之無愧的明星產(chǎn)品。

       02

       免疫檢查點(diǎn)抑制劑的作用機(jī)制：

       PD-1是CD28家族的成員，是表達(dá)在活化的T細(xì)胞，B細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）和自然殺傷性（NK）細(xì)胞上的抑制受體。它有兩個結(jié)合配體——正常細(xì)胞上表達(dá)的PDL-1和PDL-2（B7家族），PD-1與任一配體的結(jié)合均會抑制T細(xì)胞活性，誘導(dǎo)T細(xì)胞耐受，抑制增殖，降低T細(xì)胞的免疫反應(yīng)并誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，從而阻止免疫細(xì)胞活化殺傷正常細(xì)胞。

       但是某些惡性腫瘤利用了這一機(jī)制，它在表面大量表達(dá)PDL-1/2，減少T細(xì)胞激活和抗原特異性T細(xì)胞免疫應(yīng)答，從而繞過免疫監(jiān)視，除此之外癌細(xì)胞也會激活固有的細(xì)胞信號來增強(qiáng)癌細(xì)胞的生存率，建立腫瘤屏障用于對抗例如干擾素類等促進(jìn)細(xì)胞凋亡的物質(zhì)。

       在包括不限于頭頸部鱗狀細(xì)胞癌，肺癌，乳腺癌，黑色素瘤和子宮內(nèi)膜癌中都可見PDL-1/2抑制免疫微環(huán)境。與健康個體相比，晚期NSCLC患者的PD-L1顯著上調(diào)，且PD-L1在乳腺癌原代癌細(xì)胞中高表達(dá)等事實，皆表明這類癌癥可能受益于免疫檢查點(diǎn)療法，另外，PD-L1在血液循環(huán)轉(zhuǎn)移細(xì)胞上高表達(dá)，可以作為免疫檢查點(diǎn)阻斷的標(biāo)志物。

       PD-1 / PDL-1/ 2抑制劑的目的就是為了切斷這一通路，

       提高免疫細(xì)胞的增殖，并增強(qiáng)機(jī)體天然抗腫瘤監(jiān)測系統(tǒng)的功效。

       03

       PD-1 / L1抑制劑的優(yōu)勢：

       與治療癌癥的其他方法相比，免疫治療最大的優(yōu)勢就是它借助的是免疫系統(tǒng)的能力，除了比放射、化療、手術(shù)等傳統(tǒng)方法更加安全以外，它還能對特定的腫瘤形成適應(yīng)性和特異性，形成類似抗原的持久記憶力，這對于防止腫瘤復(fù)發(fā)有重要的意義。

       與其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑，例如ipilimumab（抗CTLA-4單克隆抗體）和BRAF / MEK抑制劑的單一療法相比，PD-1抑制劑的單一療法具有更高的總生存率，適應(yīng)更多的腫瘤類型。像PD-1抑制劑pembrolizumab，現(xiàn)在被認(rèn)為是治療ipilimumab難以治愈的黑色素瘤的前線藥物。

       并且，PD-1抑制劑的相關(guān)**要小于其他免疫療法如白細(xì)胞介素-2和CTLA-4阻斷劑。

       04

       PD-1 / L1抑制的劣勢：

       ①PD-1 / L1誘導(dǎo)的免疫相關(guān)不良事件（irAEs）

       乳腺癌小鼠模型中，在重復(fù)給藥抗PD-1 / L1抗體的操作后，產(chǎn)生了致命的異種超敏反應(yīng)。而且，抗PD-1抗體可能在包括胰 腺，皮膚，肝 臟，胃腸道，內(nèi)分泌和腎系統(tǒng)在內(nèi)的各種器官和系統(tǒng)中引起多種免疫副反應(yīng)。

       某些器官特異性副作用（如肺炎）僅在PD-1阻斷療法下出現(xiàn)，PD-1抑制劑治療導(dǎo)致的肺炎多見于NSCLC患者，是一種重要的不良事件，除此之外，PD-1 / L1治療可引起全身效應(yīng)，例如腦膜神經(jīng)根炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，心律不齊等。有報道稱PD-1抑制劑pembrolizumab引起心肌炎和急性心力衰竭。

       ②非特異性生物標(biāo)志物

       目前，PDL-1的表達(dá)是一種經(jīng)過驗證且重要的預(yù)測生物標(biāo)志物。然而僅此是不夠的，僅憑此不足以確定哪些患者可以接受PD-1 / L1阻斷治療。腫瘤表達(dá)最高水平的PDL-1 / 2是對治療最好的應(yīng)答這一假說也尚未得到肯定。

       PDL-1單核苷酸多態(tài)性（SNP），如rs4143815和rs2282055，已被進(jìn)一步選擇為最終應(yīng)答者。MSI和dMMR被認(rèn)為是抗PD-1 / L1抗體反應(yīng)的預(yù)測性生物標(biāo)志物，然而，這也是不夠的，因為它們在許多癌癥中經(jīng)常被觀察到，缺乏特異性。

       這都要求進(jìn)行更多的研究以鑒定其他標(biāo)志物，例如TIL，TMB，IFN- γ的遺傳和表觀遺傳變異，循環(huán)生物標(biāo)志物和腸道菌群等。

       ③PD-1抑制劑的成本效益

       從經(jīng)濟(jì)角度看，PD-1阻斷單一療法通常比其他免疫療法和常規(guī)癌癥療法更昂貴。最初進(jìn)口的PD-1抗癌藥在中國獲得一線治療肺癌時，價格近4萬元/月，但是伴隨著國產(chǎn)PD-1抑制劑獲批肺癌適應(yīng)癥，并且通過醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保，預(yù)計可以在兩三年內(nèi)惠及超過50%的中國肺癌患者。

       ④具有基礎(chǔ)原發(fā)性免疫缺陷和/或自身免疫的患者

       由于與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的irAEs，且irAEs的發(fā)生與較短的生存期有關(guān)，自身免疫性疾病患者通常不被考慮接受這些類型的治療。但最近的研究表明，患有自身免疫性疾病的患者可能會受益于免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。

       與使用抗CTLA-4藥物相比，使用抗PD-1 / PD-L1藥物治療已患有自身免疫性疾病的患者，會出現(xiàn)更高的疾病發(fā)作概率。

       ⑤抗免疫檢查抑制劑

       盡管PD-1信號傳導(dǎo)抑制明顯增強(qiáng)了抗腫瘤反應(yīng)，可產(chǎn)生持久的臨床反應(yīng)，并在某些情況下延長了生存期，但還是約有30％–60％的患者對PD-1 / PD-L1抑制沒有反應(yīng)。

       補(bǔ)充：抵抗免疫檢查抑制劑的幾種機(jī)制也被研究，例如I類抗原呈遞中的缺陷，Wnt / β -catenin途徑和干擾素信號傳導(dǎo)中的缺陷，自適應(yīng)抵抗PD-1 / PDL-1受體阻斷劑（一旦PD-1 / PDL-1途徑被抑制，就會發(fā)生抗PD-1治療以及T細(xì)胞免疫球蛋白和TIM-3過表達(dá)。）

       05

       改善PD-1 / L1阻斷療法的討論：

       ①確定新的特定生物標(biāo)志物，以預(yù)測對治療的反應(yīng)

       在給藥前預(yù)測相對治療功效，將最小化所需的成本和時間，并減少與這些藥物相關(guān)的不良事件，改善預(yù)后效果。

       高度突變的腫瘤對治療表現(xiàn)出良好的反應(yīng)，因此在基因水平上反應(yīng)性突變，或可用作預(yù)測性生物標(biāo)志物。還有腸道微生物，外周血生物標(biāo)志物，循環(huán)微RNA等也作為潛在的生物標(biāo)志物在研究中。

       根據(jù)目前的證據(jù)，顯示出高PDL-1表達(dá)水平以及TMI，MSI或dMMR的腫瘤對PD-1阻斷的反應(yīng)率更高。同樣，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）的數(shù)量和質(zhì)量也是對檢查點(diǎn)抑制劑治療反應(yīng)的指標(biāo)。

       ②組合療法

       在癌癥治療中，聯(lián)合治療是一種必不可少的策略，抗CTLA-4藥物可改善T細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境中的浸潤，這一事實為PD-1阻斷劑更有效地發(fā)揮作用提供了機(jī)會，2021年5月7日，AZ發(fā)消息稱：Imfinzi和tremelimumab聯(lián)合化療在IV期非小細(xì)胞肺癌的總生存期方面獲積極評價，表明了組合療法的有效性。

       PD-1抑制劑的一個重要弱點(diǎn)是它們無法穿透冷腫瘤中的癌癥微環(huán)境，這可以通過局部消融來解決，尤其在實體瘤中效果更加明顯，比如說立體定向放療（SBRT），冷凍消融等方法與PD-1抑制劑相結(jié)合。

       另外，癌癥**也表現(xiàn)出了協(xié)同作用，它通過誘導(dǎo)效應(yīng)性T細(xì)胞浸潤到腫瘤和免疫檢查點(diǎn)信號中將冷腫瘤變?yōu)闊崮[瘤，從而提高PD-1抑制劑的有效性。

       以上的組合療法增強(qiáng)功效的機(jī)制之一是通過增加腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞浸潤，但是其具有對表達(dá)與腫瘤細(xì)胞相同抗原的正常組織產(chǎn)生**的風(fēng)險，因此，需要采取策略降低靶點(diǎn)上的非腫瘤**也是必須考慮的方面。

       嵌合抗原受體（CAR）的T細(xì)胞療法是另一種有效的免疫治療方法。臨床試驗顯示，CAR T細(xì)胞療法可在急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）的終末期患者中獲得積極結(jié)果，其完全康復(fù)率高達(dá)92％。CAR T細(xì)胞療法與PD-1抑制劑的結(jié)合也被考慮增強(qiáng)治療效果，尤其是在血液系統(tǒng)癌癥中。

       ③進(jìn)一步的研究

       PD-L1的表達(dá)在腫瘤微環(huán)境中會發(fā)生修飾，例如VEGF可下調(diào)PD-L1的表達(dá)，而TNF-α和IFN-γ上調(diào)腫瘤中的PD-L1的表達(dá)，因此免疫組化檢測非常必要。目前尚無精確的標(biāo)準(zhǔn)可通過免疫組織化學(xué)定義PD-L1的陽性，由于腫瘤病變之間或者之內(nèi)的異質(zhì)表達(dá)或可造成誤讀。

       基因組方法也是令人興奮的可預(yù)測免疫療法反應(yīng)或耐藥性的策略，單細(xì)胞測序技術(shù)也有助于抗癌免疫治療的效力。對活化的T細(xì)胞的**追蹤劑的開發(fā)也在持續(xù)進(jìn)行中，更廣泛的抑制受體，例如TIM-3，LAG-3，T細(xì)胞衰竭相關(guān)的B和T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白（BTLA）受體等的新的免疫療法也在不斷探索中。

       06

       總結(jié)：

       PD-1 / L1阻斷療法的引入，在許多不同的實體和血液惡性腫瘤的治療中表現(xiàn)出了明顯的抗腫瘤作用。這種形式的免疫療法在顯示高PDL-1 / 2表達(dá)，MSI，TML和dMMR的腫瘤中特別有效。

       與單獨(dú)生物標(biāo)志物相比，使用多種生物標(biāo)志物可能更有效地預(yù)測反應(yīng)，開發(fā)能夠阻斷其他共抑制受體（例如TIM-3，LAG-3，TIGIT，BTLA和VISTA）的新型藥物，在未來應(yīng)引起更多關(guān)注。尋找在腫瘤微環(huán)境中具有較高T細(xì)胞浸潤度的將“冷”腫瘤轉(zhuǎn)化為“熱”腫瘤的新策略，將為PD-1 / L1阻斷療法提供更理想的緩解率。

       對耐藥性和協(xié)同作用的細(xì)胞和分子機(jī)制的更深入了解，將有助于改善組合治療策略的合理設(shè)計。識別更具體的生物標(biāo)志物至關(guān)重要，仍然需要進(jìn)行大量研究，以正確選擇最適合用PD-1 / L-1 / 2阻斷劑作為免疫療法治療的癌癥。

       參考內(nèi)容：

       https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7925068/

       Kuol N, Stojanovska L, Nurgali K, Apostolopoulos V. PD-1/PD-L1 in disease. Immunotherapy. 2018 Feb;10(2):149-160. doi: 10.2217/imt-2017-0120. PMID: 29260623.