隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入推進，2018年底，國家醫(yī)保局正式推行國家組織藥品集中采購和使用政策，國家?guī)Я坎少弿牡谝慌谝惠啠?+7）開始，歷經(jīng)不到三年，已經(jīng)組織進行了五批六輪國家帶量采購，在7月8日下午召開的國務(wù)院新聞辦公室例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標采購司負責(zé)人簡要總結(jié)了五批藥品集中帶量采購總體情況：共涉及218個品種，這218個品種按照集采前的價格計算，占到了公立醫(yī)療機構(gòu)化學(xué)藥采購金額的30%。按約定采購量計算，預(yù)計每年可節(jié)省藥品費用926億元。
國家?guī)Я坎少?，筆者簡要總結(jié)了三方面成效：
一、替代。一舉打破政府指導(dǎo)價時代，原研對市場的壟斷地位，同時扭轉(zhuǎn)了國內(nèi)藥品惡性競爭的不良局面。從過評品種入手，讓原研和過評品種形成同一分組的市場競爭，極大激發(fā)了國內(nèi)民族藥企藥品提質(zhì)的信心，企業(yè)通過以價換量，公平競爭，真正形成國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥對原研藥品的替代。
二、震懾。組織方通過以量換價，自主報價，市場競爭，深度優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)環(huán)境，縮減了流通體系不合理的供應(yīng)鏈條，尤其是第五批六輪帶量采購增設(shè)了依據(jù)《醫(yī)藥價格和招采信用評價制度》的相關(guān)處罰條款，進一步增加了相關(guān)方違法的成本，擠掉了藥品銷售費用、凈化了醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)環(huán)境。
三、突破。2019年12月，《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》正式下發(fā)，強調(diào)以藥品集中采購和使用為突破口，筆者稱之為“小切口、深突破”。通過以點帶面、圍點打援的方式，結(jié)合福建三明醫(yī)改經(jīng)驗，實事求是，進一步促進醫(yī)改各項工作深入推進。
但與此同時，國家?guī)Я坎少?，仍然出現(xiàn)了一些不容忽視的問題，相關(guān)區(qū)域獨家中選一定程度上影響臨床處方權(quán)，相關(guān)企業(yè)利用存量市場和梯度降價的空間價格仍然相對高高在上，帶量采購仍然唯低價是取，“讓企業(yè)擁有合理利潤”的實現(xiàn)路徑艱難，基于此，筆者提出三方面建議，如下：
一、取消現(xiàn)有的各省輪選，改為各省按比例統(tǒng)一中選。
現(xiàn)有的國采選擇區(qū)域方式，第一順位企業(yè)優(yōu)先在供應(yīng)地區(qū)中選擇 1 個地區(qū)。優(yōu)先選擇完畢后，從第一順位企業(yè)開始，所有擬中選企業(yè)按順位依次交替確認剩余地區(qū)，每個擬中選企業(yè)每次選擇 1 個地區(qū)，重復(fù)上述過程，直至所有地區(qū)選擇確認完畢。這樣做的好處是市場格局相對清晰，每個地區(qū)確保獨家中選。但最大的問題就是相關(guān)區(qū)域的中選藥品會從一定程度上影響且干擾臨床患者用藥習(xí)慣，并且對一線處方權(quán)有所制約，面且，區(qū)域獨家中選，并不有利于市場持續(xù)競爭，有造成區(qū)域壟斷之嫌。建議：相關(guān)產(chǎn)品各企業(yè)中選后，組織方將中選的采購量依據(jù)中標順位按比例劃分給相關(guān)企業(yè)，允許多家企業(yè)同時中選。例如，某品種共有7家企業(yè)，實際中選企業(yè)只有5家，依據(jù)現(xiàn)有國采政策，全國實際中選企業(yè)數(shù)為 4 家及以上的，為首年約定采購量計算基數(shù)的70%，假設(shè)首年約定采購量為10萬片，即此品種5家共享7萬片。可依比例劃分如下：
相關(guān)采購量必須按照國采有關(guān)采購規(guī)定，在規(guī)定時間內(nèi)足額完成。這樣做的優(yōu)勢是充分考慮臨床診療各方面需求，讓臨床患者和醫(yī)生有一定的相對自由選擇權(quán)。
二、建議不再留有存量，采購量全被交給中選品種。
根據(jù)國家?guī)Я坎少徴?，各品種各地首年約定采購量基本上是全國實際中選企業(yè)數(shù)為1家的，采購量 50%；全國實際中選企業(yè)數(shù)為2家的，采購量60%；全國實際中選企業(yè)數(shù)為 3 家的，采購量 70%；全國實際中選企業(yè)數(shù)為 4 家及以上的，采購量80%。這樣，也就意味著還有20%-50%的量。但實際上呢，根據(jù)有關(guān)官方報道，國家集采“成績單”成果斐然，截至2019年底，全國31個?。▍^(qū)、市）通過省級藥品集采平臺網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計為9913億元：西藥（化學(xué)藥品及生物制品）8115億元，中成藥1798億元。醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比達到84%。而在前期推進的4+7帶量采購試點地區(qū)，25個中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量達到同通用名藥品采購量的78%。從數(shù)據(jù)分析看，尤其是結(jié)合著醫(yī)保節(jié)余留用政策的逐漸落地，帶量采購足額完成甚至超量完成都是大概率的事情，至于一些前期利用政策“拾漏”保價提量的原研，空間已經(jīng)逐步縮減，鑒于《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號）已經(jīng)明確提出，對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價格為基準確定醫(yī)保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，實行同一醫(yī)保支付標準。因此，所謂的剩余市場沒有必要再留出空間，不妨將采購量足量供應(yīng)，讓參與帶量采購的企業(yè)更有收獲感。
三、恢復(fù)“雙信封”制。目前國家?guī)Я坎少彽恼咴O(shè)計是，在過評的基礎(chǔ)上，所有企業(yè)優(yōu)先是慮按“單位可比價”由低到高確定申報企業(yè)入圍及供應(yīng)地區(qū)確認的順序，“單位可比價”最低的為第一順位，次低的為第二順位，依次類推確定其他順位。如果價格相同，分別按醫(yī)藥價格和招采信用評價度評級、供應(yīng)地區(qū)數(shù)多等選項進行選擇。其實，這種入圍確定根本上仍然將低價作為中選的衡量標準。雖然都是過評的藥品，但企業(yè)規(guī)模、工信部排名等企業(yè)經(jīng)濟技術(shù)標方面，每個企業(yè)之間仍然有差距。建議恢復(fù)采取雙信封制，經(jīng)濟技術(shù)標與商務(wù)標共同打包計總分計算，技術(shù)標評分可以占綜合評分的20%-30%；價格分占綜合評分的70%-80%。依據(jù)綜合評分得分結(jié)果確定入圍品種。扭轉(zhuǎn)現(xiàn)行過評即拼價格政策設(shè)計，對鼓勵企業(yè)進一步加快自主創(chuàng)新、行業(yè)內(nèi)藥企變革融合，進一步強調(diào)企業(yè)可持續(xù)良性發(fā)展，利大于弊。
國家帶量采購，從4+7開始，始終在不斷持續(xù)完善，但如何形成合理、公平、公正的中選資格與良性的中選價格，仍然任重道遠。好的集采政策設(shè)計，應(yīng)當本著揚棄**，既吸收原有的精華，又能持續(xù)加快創(chuàng)新。唯有如此，才能不悖離集中招標采購小切口、深突破的定位與地位。
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