比無藥可醫(yī)更為絕望的，大概是有藥用不起...治療費(fèi)用抵得上一套房，天價孤兒藥屢屢上熱搜背后，折射出的不僅僅是罕見病用藥“難”的困境。

       4天55萬！渤健SMA用藥再上熱搜

       日前，有媒體報道稱，一位不滿2歲的患者在在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童病院確診為脊髓性肌萎縮癥（SMA）。這位患兒四天一共花費(fèi)553639.2元，其中西藥費(fèi)550177.2元，使用的治療藥物就是諾西那生鈉注射液。罕見病治療藥物四天花費(fèi)55萬元的消息一出立馬引起大量關(guān)注，該事件也被推上了熱搜。

       然而，這已經(jīng)不是諾西那生鈉第一次上熱搜了。去年8月，也同樣是在醫(yī)保談判前，有媒體報道，湖南某地一位剛滿1歲的嬰兒被確診患上脊髓性肌肉萎縮癥，其治療所需的特 效藥諾西那生鈉，一針價格高達(dá)70萬元。但該藥在澳洲經(jīng)醫(yī)保報銷后，患者只需支付41澳元（人民幣200多元）。國內(nèi)外強(qiáng)烈的價格對比讓這款藥上了熱搜，此后醫(yī)保局、渤健都出來進(jìn)行回應(yīng)。

       渤健的諾西那生鈉注射液（Spinraza）是全球首 個SMA精準(zhǔn)靶向治療藥物，該藥2016年12月23日首次在美國獲批，在定價方面，Spinraza第一年價格為75萬美元，之后每年的價格為37.5萬美元，5年費(fèi)用為225萬美元，10年費(fèi)用450萬美元。不過，在國外大部分價格可由商保報銷。

       2019年2月，諾西那生鈉注射液正式獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，用于治療5q脊髓性肌萎縮癥（SMA），并成為中國首 個治療SMA的藥物。諾西那生鈉在中國上市后，單支價格為69.97萬元?；颊咴诘谝荒陜?nèi)需要注射6支，之后每4個月注射1支，或需終生使用。這就意味著，除治療第一年花費(fèi)400多萬元外，此后每年患者還需要200多萬元治療費(fèi)用。

       2019年諾西那生鈉上市沒多久，渤健聯(lián)合中國初級衛(wèi)生保健基金會啟動“脊活新生——SMA患者援助項(xiàng)目”。通過援助項(xiàng)目，患者第一年的治療費(fèi)用相比全自費(fèi)節(jié)省約2/3，之后每年的治療費(fèi)用與全自費(fèi)相比可節(jié)省約一半。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，截至2020年12月底，該援助項(xiàng)目幫助超過120位SMA患者獲得藥物治療。

       2021年1月4日，渤健諾西那生鈉注射液的脊髓肌萎縮患者援助計(jì)劃再出新。在全新援助方案的幫助下，患者第一年的自付費(fèi)用從原有的約140萬元降低至55萬元，第一年降幅約60%；之后每年的自付費(fèi)用從原有的平均每年約105萬元降低至55萬元，降幅約50%。

       對于經(jīng)濟(jì)條件一般的家庭來說，這無疑是一筆巨額負(fù)擔(dān)，甚至可能都無法承受。而可以看到，55萬的價格已經(jīng)算是渤健這款SMA用藥降價之后的價格，相對于才上市已經(jīng)便宜了一半。對于調(diào)價，業(yè)內(nèi)人士稱，渤健諾西那生鈉的降價或也是為進(jìn)入醫(yī)保目錄鋪路。

       醫(yī)保目錄談判將至，天價藥會進(jìn)嗎？

       由于2019年醫(yī)保談判藥品要求必須在2018年12月31日前獲得批準(zhǔn)，渤健的諾西那生鈉注射液沒能趕上當(dāng)年談判“班車”。2020年醫(yī)保目錄啟動調(diào)整，渤健的諾西那生鈉注射液入圍，但可惜最后并未達(dá)到醫(yī)保局能接受的降幅，未能進(jìn)入醫(yī)保目錄。

       2021年國家醫(yī)保目錄調(diào)整工作啟動，渤健的諾西那生鈉注射液也進(jìn)入初審名單。此次，諾西那生鈉能否進(jìn)入醫(yī)保目錄也備受關(guān)注。

       據(jù)此前國家醫(yī)保局介紹，國家層面先后發(fā)布了5版醫(yī)保藥品目錄，數(shù)量從1535個增加到2709個。重組人凝血因子、利魯唑等罕見病藥物和大多數(shù)對癥治療的藥物被納入。2019年又新增治療兒童患者的原發(fā)性肉堿缺乏癥的左卡尼汀口服溶液，并通過準(zhǔn)入談判將多發(fā)性硬化癥的特立氟胺片、治療C型尼曼匹克病的麥格司他膠囊以及治療肺動脈高壓的司來帕格片、波生坦片、馬昔騰坦片和利奧西呱片等10余個罕見病藥品納入醫(yī)保目錄。

       不過，醫(yī)保局也坦言，對于部分價格特別昂貴的特殊罕見病用藥，由于遠(yuǎn)超基金和患者承受能力等原因，無法被納入基本醫(yī)保支付范圍。從醫(yī)保基金承受力來看，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅800元左右，基本醫(yī)保難以承受一些特別昂貴的罕見病用藥費(fèi)用。

       而據(jù)罕見病公益組織病痛挑戰(zhàn)基金會統(tǒng)計(jì)，2020年醫(yī)保目錄中共包含罕見病藥品55種，涉及24類疾病，這些藥物年治療費(fèi)用均在70萬元以下。

       眾所周知，一款新藥從研發(fā)到上市，一般平均需要耗時10年，耗資10億美金，新藥研發(fā)屬于高風(fēng)險、高收益的活動。SMA用藥之所以那么貴，是因?yàn)橄啾扔诔Ｒ姴?、慢性病而言，患病人?shù)少，沒有足夠的患者去分?jǐn)偝杀?，單個患者的支付價格自然也就高。而且在渤健的諾西那生鈉上市之前，國內(nèi)尚未有治療SMA的藥物，生產(chǎn)企業(yè)自然也強(qiáng)勢。

       按照國家醫(yī)保局披露的流程，國家藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、申報、專家評審、談判、公布結(jié)果5個階段。2021年醫(yī)保目錄調(diào)整在即，目前已經(jīng)進(jìn)入到了專家評審階段。根據(jù)此前人民日報健康客戶端介紹，在通過申報后納入初審名單的藥品，會由藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組以及基金測算專家組進(jìn)行測算。根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和基金測算兩組獨(dú)立測算后，按照一定的規(guī)則確定藥品談判價格區(qū)間，最終才形成醫(yī)保談判價格。（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是從臨床價值、病人獲益程度、不良反應(yīng)、國際價格，以及藥品本身的競爭性來測算；基金測算則是根據(jù)這些藥品如果納入目錄，對基金的影響程度進(jìn)行測算。）

       另有權(quán)威人士稱，2021年醫(yī)保談判年治療費(fèi)用在50萬元以內(nèi)的藥品才能夠獲得談判資格。如此來看，此番降價之后的諾西那生鈉注射液，談判中若再次降低價格，進(jìn)入醫(yī)保目錄的可能性還是有。

       那么，二沖醫(yī)保目錄，降價后的諾西那生鈉注射液能否進(jìn)入醫(yī)保目錄？如果想要進(jìn)入，價格至少要降到多少？

       上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，藥品研發(fā)出來，不用就是浪費(fèi)，把藥價降下來，讓更多患者用起來無疑是多方都希望看到的，但是這里面需要考量的因素有很多。醫(yī)保局決定一款藥物是否納入，也通過綜合計(jì)算后來考慮。最終能夠達(dá)成什么樣的降幅并不好說。但從以往國家醫(yī)保談判的風(fēng)格來看，想要進(jìn)入國家醫(yī)保目錄的藥品，降幅預(yù)計(jì)至少要在40%以上。

       另有業(yè)內(nèi)人士坦言，天價罕見病能否進(jìn)入醫(yī)保，又該以多少價格進(jìn)入醫(yī)保，這個背后不單單只是外界關(guān)心的價格問題。首先，能夠進(jìn)入醫(yī)保目錄，一般都是市場競爭充分，價格趨于合理的藥品，但是罕見病的屬性，決定了它能難以一個特別合理，合適的范圍進(jìn)入。一方面，藥企花費(fèi)巨額費(fèi)用研發(fā)，他們也不是慈善機(jī)構(gòu)，肯定也得考慮自身的投入產(chǎn)出效益。另一方面，我國的醫(yī)保目錄主要是?；?，從醫(yī)保的角度上來說，花費(fèi)越少的，才能夠去考慮。

       破除罕見病用藥“難”還需要多久？

       資料顯示，脊髓性肌萎縮癥（SMA），是一種罕見的遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，在新生兒中發(fā)病率約為 1/6000-1/10000。根據(jù)起病年齡和運(yùn)動里程的獲得情況，SAM分為SMA-I型、II型、III型和IV型，如果不進(jìn)行治療，大多數(shù)SMA-I型的患兒無法存活到兩歲。

       據(jù)《中國SMA患者生存現(xiàn)狀報告白皮書》統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前中國SMA患者數(shù)約3萬人，其中80%的患者都是嬰幼兒。按照我國每年新出生人口約1500萬來推算，國內(nèi)每年新增SMA患者約1500-2500例。

       我國醫(yī)保目錄的屬性是保基本，對于價格高昂的藥品，尤其是這種孤兒藥的進(jìn)入，醫(yī)保是否能夠承擔(dān)，這類藥物的進(jìn)入一直以來備受爭議。爭議背后，也反映出我國醫(yī)保體系有待進(jìn)一步豐富與完善。在這方面，國家醫(yī)保局多次表態(tài)，將多層次的健全醫(yī)保體系，大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險風(fēng)險管理和保障功能的作用，多層次提高參?；颊哚t(yī)療保障水平。

       值得關(guān)注的是，目前一些地方也在探索罕見病醫(yī)保策略。例如此前浙江設(shè)立參保人按照每年每人2元的標(biāo)準(zhǔn)建立罕見病用藥保障專項(xiàng)基金，患者每年自費(fèi)上限是10萬。

       此外，部分商業(yè)保險產(chǎn)品也將罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，為患者提供就醫(yī)費(fèi)用保障。截至今年7月底，全國多地區(qū)推出了普惠型保險，據(jù)了解，如廣州“穗歲康”、佛山“平安佛”、杭州“西湖益聯(lián)保”、溫州“益康保”、青島“琴島E保”、嘉興“嘉興大病無憂”、淄博“齊惠保”等都將罕見病天價藥諾西那生鈉納入當(dāng)中。綜合來看，患者每年只要100元~180元左右，就能獲得最高累計(jì)200多萬元~300多萬元的醫(yī)療保障。

       另一方面，SMA治療藥物也陸續(xù)獲批。在渤健的諾西那生鈉上市后，2019年5月，諾華治療脊髓性肌萎縮癥的基因療法Zolgensma獲FDA批準(zhǔn)上市，上市之初，該藥就曾因一劑就要210萬美元（約合1448萬元人民幣），被稱為有史以來最昂貴的藥物。不過，與Spinraza不同的是，Zolgensma一次即可完成治療。2020年3月和5月，Zolgensma獲得了日本和歐盟的批準(zhǔn)，目前該藥暫未在中國上市。

       同時，渤健的Spinraza也面臨著羅氏Risdiplam的挑戰(zhàn)。Spinraza和Zolgensma均用于1型SMA患者，而Risdiplam瞄向的是還沒有治療選擇的SMA患者群體，也是可治療所有類型SMA的首 個口服藥物。羅氏的Risdiplam已于2020年8月獲得FDA批準(zhǔn)上市，用于治療成人和2歲以上兒童脊髓性肌萎縮癥。截至目前，該藥已在包括中國在內(nèi)的超過40個國家及地區(qū)獲批上市。

       羅氏的Risdiplam（中文通用名：利司撲蘭口服溶液用散，商品名：艾滿欣）于2021年6月在華獲批，用于治療2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，利司撲蘭口服溶液用散60mg/瓶的售價為6.38萬元，另外羅氏也推出了相關(guān)的慈善援助計(jì)劃。

       在日前公布的2021年醫(yī)保目錄調(diào)整初審名單中，同渤健的Spinraza一樣，羅氏的也在其中，如果一切順利推進(jìn)，兩款SMA治療藥物將同期談判。

       近些年，國家也一直很重視罕見病診療和用藥保障的問題。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會等五部委聯(lián)合制定《第一批罕見病目錄》，共有121種疾病被收錄其中。2019年，衛(wèi)健委發(fā)布《罕見病診療指南（2019年版）》，此外我國已組建覆蓋324家醫(yī)院的全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)，在協(xié)作網(wǎng)內(nèi)建立起雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診制度，國家藥監(jiān)局將臨床急需藥品優(yōu)先審評審批......可以看到，罕見病診治難的問題也在慢慢解決。

       罕見病用藥又稱孤兒藥，往更源頭上去推論，上述業(yè)內(nèi)人士亦建議，在罕見病保障方面，從法律上就需要去構(gòu)建一套體系，包含罕見病用藥研發(fā)、經(jīng)營許可、醫(yī)療保障、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等等方方面面，從整個的宏觀框架上，結(jié)合各方力量，或許才能真正地、更好地解決罕見病用藥難的問題。