醫(yī)保基金飛行檢查進(jìn)度條仍在向前推進(jìn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遭遇深度調(diào)查，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三大領(lǐng)域是今年的檢查重點(diǎn)。

       01

       飛檢組落地福建

       檢查重點(diǎn)公布

       10月25日，中紀(jì)委官網(wǎng)發(fā)布文章《聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)領(lǐng)域醫(yī)?；痫w行檢查再出擊》。

       其中指出，近日，2023年國(guó)家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動(dòng)會(huì)在福建廈門(mén)召開(kāi)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局部署，由河北省醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)健委組成的飛行檢查組，將對(duì)廈門(mén)2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家定點(diǎn)零售藥店及市醫(yī)保中心，開(kāi)展為期10天左右的檢查。

       啟動(dòng)會(huì)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)公開(kāi)抽簽，廈門(mén)醫(yī)?；鹬Ц杜琶壳暗膹B門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院和廈門(mén)弘愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，以及國(guó)藥控股福建有限公司廈門(mén)濱南藥房被確定為被檢單位。

       本次飛檢聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r。

       啟動(dòng)會(huì)前一晚，此次飛檢組組長(zhǎng)，河北省醫(yī)保局黨組副書(shū)記、副局長(zhǎng)李勝群對(duì)飛檢工作進(jìn)行了部署，并提出檢查要求，明確各方分工。

       “我們將重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保內(nèi)控管理、財(cái)務(wù)管理，藥品、耗材集中帶量采購(gòu)執(zhí)行等情況；定點(diǎn)零售藥店是否存在將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品‘進(jìn)、銷、存’票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等行為；對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)檢查與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核和結(jié)算支付，對(duì)門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算審核，智能審核系統(tǒng)使用等情況。”李勝群說(shuō)。

       10天左右的現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，飛檢組將與被檢單位、廈門(mén)市醫(yī)保局、福建省醫(yī)保局進(jìn)行反饋溝通，在聽(tīng)取各方意見(jiàn)基礎(chǔ)上，形成正式書(shū)面反饋意見(jiàn)，并向福建省醫(yī)保局移交相關(guān)檢查材料，由福建省醫(yī)保局組織核實(shí)、整改等后續(xù)工作。

       02

       聚焦三大領(lǐng)域

       抽查范圍覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)

       根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部國(guó)家衛(wèi)生健康委國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于開(kāi)展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），本輪飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，計(jì)劃在2023年8月-2023年12月期間實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋檢查。

       今年選定醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時(shí)可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

       國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)顧榮介紹，從2019年起，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)始探索建立醫(yī)?；痫w行檢查機(jī)制，截至今年9月底，共組織203個(gè)飛檢組，累計(jì)檢查433家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)保資金31億元，“飛行檢查已成為打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題的利器。”

       2023年度國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查于今年8月開(kāi)始，將覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，并首次將定點(diǎn)零售藥店納入檢查對(duì)象。截至目前，已赴貴州、陜西、四川、新疆、上海等19個(gè)省區(qū)市開(kāi)展飛檢工作。

       “不少省份也參照國(guó)家模式開(kāi)展了省級(jí)飛檢。根據(jù)國(guó)辦印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化，今后的隨機(jī)抽查范圍會(huì)覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，以及各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。”顧榮說(shuō)。

       在醫(yī)保基金強(qiáng)監(jiān)管模式下，相關(guān)成效顯著。

       據(jù)官方此前披露，自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健、公安等部門(mén)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，持續(xù)開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保飛行檢查，積極曝光典型案例，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，初步構(gòu)建起了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

       截至2023年4月，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬(wàn)家次，處理162.9萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金805億元。

       03

       多模式、智能化

       醫(yī)?；鸸芾磉M(jìn)入新階段

       在今年6月國(guó)新辦舉行的加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)顏清輝指出，在取得成效的同時(shí)，我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。

       一是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

       二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以及門(mén)診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開(kāi)展，對(duì)建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。

       三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實(shí)。

       5月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》。其中提出，推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專項(xiàng)整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。

       在監(jiān)管機(jī)制上，《意見(jiàn)》指出，加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門(mén)的貫通協(xié)同，推進(jìn)信息互通共享，實(shí)現(xiàn)部門(mén)間線索互移、標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)、結(jié)果互通。

       加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

       在監(jiān)管手段方面，智能監(jiān)管在今年發(fā)布的多個(gè)醫(yī)保相關(guān)文件中反復(fù)出現(xiàn)。

       2023年10月16日-18日，國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝帶隊(duì)赴云南省昆明市、怒江州、大理州調(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。

       顏清輝指出，智能監(jiān)管是未來(lái)基金監(jiān)管的重要發(fā)展方向，也是彌補(bǔ)監(jiān)管力量不足的重要手段。各級(jí)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)管方式，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建設(shè)好應(yīng)用好智能監(jiān)管系統(tǒng)，做好智能審核和監(jiān)控工作，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)開(kāi)展事前提醒，探索開(kāi)展大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。