如今癌癥治療進入精準醫(yī)療時代，CAR-T治療目前為止是最有效的方法之一，尤其是在血液瘤領域療效出眾聲名鵲起。

       自2017年全球第一款CAR-T產品獲批以來，CAR-T上市產品陣容不斷強大，全球CAR-T市場迅速擴增，雖然CAR-T產品療效確實值得肯定，但其高昂的價格讓它只能成為少數(shù)患者的治療選擇，多數(shù)患者依舊是望而卻步。不過近兩年，多款國產產品接連獲批上市，不禁讓CAR-T療法在未來價格被“打下來”的美好愿景充滿期待。

       首 個國產白血病治療領域CAR-T產品

       近日，據國家藥監(jiān)局官網信息，合源生物自主研發(fā)的CAR-T產品納基奧侖賽注射液（曾用名：赫基侖賽）獲批上市，用于治療成人復發(fā)或難治性B細胞急性淋巴細胞白血?。╮/r B-ALL），目前，納基奧侖賽注射液用于治療成人B-ALL的IND申請也已獲美國FDA許可。

       中國白血病發(fā)病率約為每年6.21/10萬，美國白血病年發(fā)病率約為12.9/10萬。急性淋巴細胞白血?。ˋLL）約占所有白血病的15%，其中B淋巴細胞型-ALL(B-ALL）約占ALL的75%。

       成人B-ALL初治后復發(fā)率高，約60%—70%的患者會進展到復發(fā)或難治階段（r/r B-ALL)。傳統(tǒng)治療方式下（比如化療），成人r/r B-ALL患者預后極差，生存期僅2—6個月，近30年生存無顯著改善，因臨床缺乏有效治療手段，其治療在中國乃至全球存在巨大的未被滿足的臨床需求。

       近些年也有一些新型治療手段出現(xiàn)，包括奧加伊妥珠單抗（Inotuzumab ozogamicin）和貝 林妥歐單抗（blinatumomab），顯著改善了R/R B-ALL的PFS和OS，且早線用藥獲益更多，但如果沒有異基因造血干細胞移植，患者長期緩解率仍顯不足，R/R ALL仍存在未滿足的治療需求，尤其是首次復發(fā)之后的患者。

       與傳統(tǒng)藥物/新興療法相比，CAR-T細胞具有許多獨有的特征。CAR的內在特異性是目前小分子藥物所無法比擬的。CAR-T細胞依靠T細胞的細胞毒性，利用這種高效的內源性途徑，作為一類活細胞藥物，它的額外好處是，即使單個CAR-T細胞也可以呈指數(shù)增長，從而殺死數(shù)百甚至數(shù)千個靶細胞。當靶細胞被清除后（抗原不再存在），CAR-T細胞仍可以存在并持續(xù)巡邏超過十年時間，從而防止疾病復發(fā)。

       據合源生物介紹，納基奧侖賽注射液是靶向CD19 CAR-T細胞治療產品，具有全球獨特的CD19 scFv（HI19a）結構和國際領先的生產制造工藝，在成人r/r B-ALL注冊臨床研究中生產成功率達到100%。

       納基奧侖賽注射液不僅首 個中國自主創(chuàng)新靶向CD19的CAR-T產品，也是中國首 個白血病治療領域CAR-T細胞治療產品，為患者帶來深度持久的緩解，有望改寫中國成人r/r B-ALL患者治療現(xiàn)狀。

       CAR-T產品全球上市及最新銷售情況

       截至目前全球已上市的10款CAR-T產品，其中FDA批準了6款，包括諾華的Kymriah，吉利德/凱特的Yescarta和Tecartus，BMS的Breyanzi，Celgene的Abecma，以及傳奇生物的Carvykti。

       國內也已獲批的4款CAR-T產品，除剛獲批的納基奧侖賽注射液，還有復星凱特的阿基侖賽注射液和藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液，兩者適應癥為淋巴瘤；信達生物與馴鹿生物共同開發(fā)及商業(yè)化的伊基奧侖賽注射液，用于治療復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤（R/R MM）成人患者，既往經過至少3線治療后進展（至少使用過一種蛋白酶體抑制劑及免疫調節(jié)劑，今年6月才剛獲批上市。

       目前已獲批上市的CAR-T產品的價格普遍高，國內已經在售的阿基侖賽注射液售價120萬元/針，瑞基奧侖賽注射液售價129萬元/針，伊基奧侖賽注射液的售價116.6萬元/針。

       而國外的CAR-T產品價格更是國產價格的兩倍甚至三倍之高，價格都在250萬~300萬元之間。目前最高的是Novartis的Kymirah，價格326.4萬元每劑，最低的是Kite Pharma的Yescarta和Tecartus，都是256.3萬每劑。

       雖然價格高昂，但大量臨床數(shù)據證實了CAR-T細胞的可行性，自上市以來CAR-T產品整體銷售額一路看漲，近日，各大藥企相繼發(fā)布2023年第三季度報，部分CAR-T療法的今年上半年及第三季度的成績單也相應出爐，不出所料，大部分CAR-T產品依舊受患者青睞。

       吉利德在CAR-T藥物領域如魚得水，手握兩款靶向CD19 CAR-T產品（Yescarta和Tecartus），銷售表現(xiàn)均給力。其中Yescarta銷售業(yè)績最高，2023年H1達7.39億美元（+46%）；2023Q3，依舊漲勢良好，單季熱賣3.91億美元（+23%）；而Tecartus2023H1全球銷售額1.77億美元，同比增長（+30%），2023Q3銷售額為0.96億美元（+18%），業(yè)績符合預期。

       和吉利德一樣，同樣坐擁靶向CD19的Breyanzi和靶向BCMA的Abecma這兩款CAR-T產品的百時美施貴寶（BMS）在該領域也表現(xiàn)卓越，2023年H1這兩款CAR-T產品營收合計4.5億美元，其中，Breyanzi呈快速增長趨勢，2023H1銷售額為1.71億美元（+106%）106%，2023Q3單季銷售0.92億元（+109%）；Abecma2023H1銷售額為2.79億美元（+78.8%），2023Q3銷售0.93億美元（-14%），稍微有所回落。

       另外，根據強生財報中顯示，與傳奇生物合作的BCMA CAR-T療法Carvykti 的銷售成績也是一大亮點，Carvykti2022年2月才在美國獲批上市，相對于其他幾款獲得FDA批準的CAR-T產品，屬于較晚進入市場的，不過2023H1的銷售額為1.89億美元，已超過2022全年1.34億美元的成績；2023Q3單季更是賣出了1.52億元，隨著季度銷售額快速增長，今年Carvykti銷售額有望突破5億美元，明年便可大步走進10億美元俱樂部，整體也符合強生此前對該藥上市后1—2年的銷售預期。

       相對吉利德、強生、BMS，諾華在CAR-T開始顯得有些“力不從心”。根據諾華2023上半年業(yè)績報告顯示，Kymriah上半年銷售額為2.6億美元，同比下滑了10%，2022年，Kymriah實現(xiàn)5.36億美元的銷售，也同比下滑了9%，2023Q3諾華并未具體披露Kymriah的銷售額，但隨著競爭對手的入場，作為全球第一款獲批CAR-T療法的Kymriah正在逐步失去先發(fā)優(yōu)勢。

       CAR-T在國內市場也在逐漸打開市場，2021年9月藥明巨諾的倍諾達獲批上市，2022全年營收為1.46億元，同比增長373.1%，藥明巨諾2023年半年報顯示，其上半年收入增加32.9%至8770萬元，增長主要是由于目前唯一商業(yè)化產品瑞基奧侖賽注射液持續(xù)商業(yè)化。

       另一款國產CAR-T產品復星凱特的奕凱達（阿基侖賽注射液）的銷售業(yè)績雖然目前沒有明確披露。但是復星醫(yī)藥2022年報顯示，截至2023年1月末，奕凱達已治療近300位r/r LBCL患者，按照其每劑120萬元的價格粗略測算，奕凱達截至目前的銷售額可達到3.6億元。

       國內除了已上市產品，科濟藥業(yè)研發(fā)的澤沃基奧侖賽注射液（CT053）于2022年10月上市申請已獲國家藥監(jiān)局受理；基于在美國市場的不俗業(yè)績，傳奇生物也于去年12月向國家藥監(jiān)局提交Carvykti在國內的上市申請，快速入局國內市場。

       進醫(yī)保受阻，國產CAR-T產品的“破局策略”

       我們知道CAR-T治療之所以太貴，是因為產品需要個性化定制的，是個體化用藥，無法實現(xiàn)規(guī)?；慨a，每一批產品均耗費高昂成本、2~4周的培養(yǎng)制備周期；整個治療過程很復雜，涉及的技術環(huán)節(jié)很多，質控要求嚴格，全球范圍目前均未形成一個成熟、標準化的生產工藝流程，很多環(huán)節(jié)依賴人工操作，失敗率較高；在產業(yè)方面，行業(yè)處于發(fā)展初期，原料、設備等產業(yè)鏈上下游資源體系尚不成熟，也導致了成本升高。

       雖然國內CAR-T療法的定價相比國外低了不少，但對于尋常百姓，“百萬一針”依舊遙不可及。所以，對于國內上市的三款CAR-T產品，商業(yè)化道路“阻且長”。

       對于如此高價的藥品，進入醫(yī)保對于患者來說是“破價”的理想途徑，但是CAR-T產品的醫(yī)保之路似乎比其他創(chuàng)新藥更充滿艱辛。上個月，國家醫(yī)保局公布了通過初審的2023年國家醫(yī)保目錄藥物名單。

       其中CAR-T療法的醫(yī)保之行備受矚目，因為今年是阿基侖賽注射液自2021年已經第三次通過形式審查，瑞基奧侖賽注射液也非首次通過形審，這兩款產品都即將來到下一階段，由于2022年也是雙雙落榜，今年他們再戰(zhàn)醫(yī)保，每一年都積極準備談判。

       但是根據往年的情況，醫(yī)保目錄內所有藥品年治療費用均未超過30萬元。按照藥品降幅50%來看"百萬抗癌藥藥品價格下降難度大，談判難度很大。價格過高，即使納入也將給醫(yī)保基金帶來很大壓力。再者，CAR-T目前的市場滲透率較其他藥品并不高，以價換量的意義可能還需要多方面考慮，因此CAR-T產品想進醫(yī)保還是比較難。

       為持續(xù)增加銷售收入，復星凱特和藥明巨諾、信達生物/馴鹿生物都在醫(yī)保之外另辟蹊徑，積極嘗試各種有利于推進商業(yè)化進程的方法。

       復星凱特在創(chuàng)新支付上積極與各方探索合作。目前，阿基侖賽注射液已被納入60余款商業(yè)健康保險，并被納入80多款城市“惠民保”；藥明巨諾也積極尋求和各大保險公司合作，截至2022年12月31日，瑞基奧侖賽注射液已被列入56個商業(yè)保險產品及75個地方政府的補充醫(yī)療保險計劃。

       根據信達生物/馴鹿生物公開信息，伊基奧侖賽注射液在全國首批處方中，已有患者通過了商業(yè)保險理賠審核，獲得了伊基奧侖賽注射液的全額賠付資格，且理賠形式為保險公司直付，無需患者自行墊付，創(chuàng)新支付大大減輕了癌癥晚期患者的經濟壓力，讓創(chuàng)新療法變得親民可及。

       對于剛上市的納基奧侖賽注射液，短時內也是無望醫(yī)保，不過合源生物表示后期也會盡快構建多維度支付體系，包括商業(yè)保險和創(chuàng)新支付等；多省市的惠民保已納入CAR-T療法，大大提高CAR-T治療藥物的可及性。

       伴隨著我國CAR-T治療技術的深入研究，相信未來在各方努力下，CAR-T療法一定會突破更多瓶頸，實現(xiàn)價格降低，真正造福更多癌癥患者。