這不是危言聳聽(tīng)！對(duì)藥企、商業(yè)、代理商而言，2020年，將是全國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)具有重大影響的一年，將是2015年7號(hào)文以來(lái)甚至于2004年以來(lái)挑戰(zhàn)最為艱巨的一年！

       按照“一年一小步，三年一大步”的路線圖來(lái)看，如果說(shuō)2018年醫(yī)療保障局組建是機(jī)構(gòu)設(shè)置的一年，那么2019年就是藥品集采資源配置的一年，2020年，是藥品集采真正開(kāi)始發(fā)力的一年。

       結(jié)合相關(guān)出臺(tái)的政策及各省藥品招標(biāo)采購(gòu)的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為，2020年全國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)走勢(shì)將呈現(xiàn)“壓、控、占、防、同”五個(gè)特點(diǎn)：

       一、壓：“精準(zhǔn)打擊”過(guò)評(píng)及原研品種

       從2018年“4+7”直到2019年的聯(lián)采擴(kuò)圍，帶量采購(gòu)政策的出臺(tái)意味著醫(yī)藥市場(chǎng)的根本性顛覆和改變。通過(guò)兩次國(guó)家聯(lián)采不難看出，力圖通過(guò)精準(zhǔn)打擊實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面的效應(yīng)明顯。

       首先是市場(chǎng)的選擇具有示范效應(yīng)：首批11個(gè)城市屬于大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中的城市，其藥品消費(fèi)總額占全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)35%左右。其次，品種選擇具有示范效應(yīng)：兩批招采藥品覆蓋心血管、腫瘤、**病類等疾病領(lǐng)域，臨床用藥廣泛，認(rèn)可度高，具有代表性。最后，品種替代具有示范效應(yīng)。在兩批國(guó)家集采中，仿制藥替代原研藥的效果明顯，同時(shí)，原研藥品也能夠積極調(diào)整策略，從首批的“陽(yáng)春白雪”維穩(wěn)不降直接調(diào)整至第二批的“下里巴人”大幅降價(jià)，原研藥享受了10余年的“單獨(dú)質(zhì)量層次、單獨(dú)標(biāo)的、高價(jià)盤(pán)踞市場(chǎng)”超級(jí)待遇，正式終結(jié)于此。

       2020年，過(guò)評(píng)品種何去何從？業(yè)內(nèi)聲音是國(guó)家將聚焦于200-300個(gè)用量大、金額高、群眾反映強(qiáng)烈的產(chǎn)品分批進(jìn)行談判。但通過(guò)兩批國(guó)家集采可以看出聯(lián)采的路線圖：唯低價(jià)中標(biāo)（單一貨源）——企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，形成低價(jià)洼地——弱化降價(jià)要求（3家中選）——企業(yè)保量再降價(jià)——形成新低價(jià)。因此，2020年，對(duì)于200-300個(gè)品種范圍內(nèi)的部分品種及原研產(chǎn)品，無(wú)外乎就是兩種降價(jià)路線：1、形成第二批4+7或4+N城市采購(gòu)目錄，按4+7成熟的集采經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行。2、形成第二批全國(guó)聯(lián)采目錄，按擴(kuò)圍方案執(zhí)行。對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)的思考是，從品種選擇布局方面，要從以前的大而廣轉(zhuǎn)向精而細(xì)，要集中精力做好關(guān)鍵品種，從原料等各項(xiàng)成本方面、藥物警戒體系等質(zhì)量管理方面，力爭(zhēng)做到最優(yōu)最好。

       二、控：“斷崖降價(jià)”量大非過(guò)評(píng)品種

       2018年至今，對(duì)于量大的非過(guò)評(píng)品種來(lái)說(shuō)，也是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、凄凄惶惶。各省藥品招標(biāo)雖然看似蟄伏，沒(méi)有太大動(dòng)作，但各項(xiàng)舉措如同云霧壓城：老牌醫(yī)改省份安徽，用耗材試點(diǎn)，采取“帶量采購(gòu)，招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤，以量換價(jià)”方式，實(shí)現(xiàn)骨科植入（脊柱）類耗材平均降價(jià)53.4%，單個(gè)組件最大降幅95%；眼科（人工晶體）類耗材平均降價(jià)20.5%。在落實(shí)國(guó)家談判的17種抗癌藥降價(jià)政策的同時(shí)，又針對(duì)安徽使用量大的抗癌藥實(shí)施帶量專項(xiàng)采購(gòu)，完成了13種抗癌藥談判議價(jià)，價(jià)格平均降幅達(dá)39.52%。下一步，安徽省省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單品種帶量采購(gòu)（抗生素類，抗腫瘤類，慢病類藥品，不含4+7類藥品）基本上將正式開(kāi)始，據(jù)傳起步降價(jià)驚人。江西省藥品集中采購(gòu)在已經(jīng)公布的新一輪省級(jí)集中采購(gòu)征求意見(jiàn)稿中，也明確對(duì)采購(gòu)金額高、用量大的品種要進(jìn)行重新招標(biāo)采購(gòu)。

       對(duì)于非過(guò)評(píng)的用量大的品種來(lái)說(shuō)，2020年，將面臨以下挑戰(zhàn)：

       藥品價(jià)格動(dòng)態(tài)化調(diào)整是起步，福建價(jià)格在隱藏近三年后將陸續(xù)被各省采集（2019山東、2019河北）。對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，發(fā)揮省級(jí)價(jià)格信息規(guī)范優(yōu)勢(shì)，由省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)各省招標(biāo)采購(gòu)（含中標(biāo)價(jià)、掛網(wǎng)價(jià)、集團(tuán)采購(gòu)價(jià)格）、國(guó)外價(jià)格、社會(huì)價(jià)格等價(jià)格來(lái)源，根據(jù)差比價(jià)新規(guī)定按同一通用名原則就低選取“基準(zhǔn)品”，統(tǒng)一制定限價(jià)，由各地級(jí)市醫(yī)聯(lián)體或市級(jí)采購(gòu)聯(lián)盟組織開(kāi)展雙信封制公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)，進(jìn)入議價(jià)環(huán)節(jié)價(jià)格起步降幅將令人十分憂慮。

       對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，無(wú)外乎以下四種情形存在（篇幅限制原因，描述梗概）：

       1、量?jī)r(jià)齊跌。同通用名有過(guò)評(píng)品種已納入聯(lián)采的，采購(gòu)量下降，招標(biāo)價(jià)格不得高于過(guò)評(píng)品種且納入聯(lián)采品種價(jià)格。

       2、亦步亦趨。同通用名有過(guò)評(píng)品種未納入聯(lián)采的，采購(gòu)量?jī)?yōu)先被過(guò)評(píng)品種搶占，招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格不得高于過(guò)評(píng)品種，因此，必須緊盯對(duì)手價(jià)格波動(dòng)，否則面臨雞飛蛋打的局面。

       3、身段靈活。同通用名沒(méi)有過(guò)評(píng)但對(duì)手即將過(guò)評(píng)的，需要提前布局搶占市場(chǎng)，充分利用空窗期把價(jià)格做到相對(duì)穩(wěn)定，一旦對(duì)手過(guò)評(píng)且自身價(jià)格高于對(duì)方，應(yīng)主動(dòng)放低身段申請(qǐng)小幅降價(jià)，以價(jià)換量。在此期間，應(yīng)對(duì)部分省份新一輪帶量采購(gòu)時(shí)，對(duì)重點(diǎn)市場(chǎng)要做好防御準(zhǔn)備。

       4、因地制宜。對(duì)同通名對(duì)手沒(méi)有過(guò)評(píng)希望的，充分研究各省招標(biāo)采購(gòu)模式及市場(chǎng)存量、潛力機(jī)會(huì)，相機(jī)而動(dòng)。

       三、占：“1+X”基藥品種滿血復(fù)活。

       基藥再度逆襲，滿血復(fù)活。10月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)通知。逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國(guó)家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄遴選、采購(gòu)、使用等全流程管理，推動(dòng)落實(shí)“能口服不肌注、能肌注不輸液”等要求，促進(jìn)科學(xué)合理用藥。

       2014年9月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開(kāi)始下發(fā)相關(guān)文件，允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)使用非基藥品種，各省依照這一**，配套出臺(tái)了該省非基藥進(jìn)入基層的使用比例，廣東最高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用40%的非基品種，各省自定比例，基本上在20%-30%的比例。像2019年10月1日起剛剛施行的《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法》，其中明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的品種數(shù)量和金額占本機(jī)構(gòu)藥品使用目錄和藥品使用總金額的比例如下：

       政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到55%以上；

       二級(jí)綜合性和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到40%以上；

       三級(jí)綜合性和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到30%以上；

       各類?？漆t(yī)院使用基本藥物的品種數(shù)量和金額占比要求較同級(jí)別綜合醫(yī)院下調(diào)10%。

       回頭再來(lái)看和基藥招標(biāo)有關(guān)的政策，自2015年2月國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)【2015】7號(hào)）以來(lái)，過(guò)去省級(jí)招標(biāo)中老的分類采購(gòu)方式（按基本藥物和二三級(jí)醫(yī)院用藥分類）在各省都已經(jīng)被新的分類采購(gòu)方式（按非專利藥品、專利獨(dú)家藥品、婦兒?？?急搶救/基礎(chǔ)輸液/常用低價(jià)藥品、市場(chǎng)短缺藥品、精麻/傳染病防治免費(fèi)藥品）取代。如今再度強(qiáng)化基藥在公立醫(yī)院的牢固地位，不難看出，有關(guān)方面對(duì)新形勢(shì)下的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的定位，那就是“國(guó)家抓緊兩頭”：

       一、通過(guò)國(guó)家聯(lián)采，能夠繼續(xù)擴(kuò)大帶量采購(gòu)的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，讓更多患者用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

       二、通過(guò)強(qiáng)化基藥地位，通盤(pán)考慮生產(chǎn)、定價(jià)、招標(biāo)、流通、配送、使用、報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保基本藥物穩(wěn)定生產(chǎn)和充足供應(yīng)，確保基本藥物價(jià)格降低和質(zhì)量安全，確保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行合理補(bǔ)償。

       2020年，各省新一輪藥品帶量采購(gòu)中，首先在采購(gòu)目錄的制定過(guò)程中，會(huì)將新版國(guó)家基藥目錄納入已是板上釘釘！追溯基藥調(diào)整的過(guò)程，看似矛盾，但又不矛盾。從之前的放開(kāi)基層再到今天的強(qiáng)化基藥地位，可以看出有關(guān)方面思路在調(diào)整，即把過(guò)評(píng)品種價(jià)格降下來(lái)，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)替代。把基藥地位提上去，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)保障。至于其它品種，存活于否，交給市場(chǎng)，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，也基本上由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。至于降幅多少個(gè)點(diǎn)，市場(chǎng)定！

       四、防：“嚴(yán)防死守”監(jiān)控品種

       7月1日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，按照目前趨勢(shì)，各?。ㄕ憬?、安徽）已經(jīng)陸續(xù)開(kāi)始下發(fā)相關(guān)目錄，并要求各地級(jí)市做好目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整。2020年，各省藥品招標(biāo)采購(gòu)，估計(jì)給監(jiān)控目錄產(chǎn)品的空間將大大縮短，沒(méi)進(jìn)的醫(yī)院不會(huì)冒風(fēng)險(xiǎn)把相關(guān)品種納入，同樣已經(jīng)進(jìn)去的醫(yī)院從政策角度也一定會(huì)把品種客客氣氣送出門。在臨床方面，醫(yī)院和醫(yī)生將會(huì)被嚴(yán)控處方輔助用藥，特別是高價(jià)輔助用藥的使用，那么一大批價(jià)格昂貴，銷售規(guī)模巨大的藥業(yè)將被近轉(zhuǎn)移陣地。

       目前，在藥品臨床使用領(lǐng)域，有正向清單：集中采購(gòu)目錄清單、補(bǔ)充用藥清單、常用藥清單等；也有相對(duì)的“敏感類”清單：重點(diǎn)監(jiān)控、輔助用藥清單等。筆者分析，此舉更多的是為今后各省精減藥品采購(gòu)目錄作好準(zhǔn)備，一旦各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚沙成塔，“無(wú)臨床使用需要”的“用藥陌生感”、“政策高壓感”形成業(yè)內(nèi)共識(shí)，那恐怕比輔助用藥、監(jiān)控目錄更加可怕，無(wú)實(shí)際需求的藥，最大的可能將是棄如敝履的結(jié)局。

       五、同：學(xué)習(xí)浙江好榜樣的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

       2020年，一旦各省藥品帶量采購(gòu)火力全開(kāi)之時(shí)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將如何制定？

       在10月9日國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在答記者問(wèn)時(shí)，曾經(jīng)說(shuō)過(guò)這樣一段話（略有刪減）：

       一是國(guó)家在醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入時(shí)，對(duì)通過(guò)談判準(zhǔn)入的藥品，確定的支付標(biāo)準(zhǔn)作為這次“兩病”用藥醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)。

       二是25個(gè)藥品通過(guò)國(guó)家組織的集中招標(biāo)采購(gòu)所確定的中選價(jià)，作為確定支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，但不是一步到位確定為支付標(biāo)準(zhǔn)，有一個(gè)三年過(guò)渡期，但原則上按照中選價(jià)為依據(jù)來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

       三是除了這兩類已經(jīng)有醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)確定依據(jù)的，還有一些沒(méi)有確定依據(jù)的。衛(wèi)健委國(guó)家藥管平臺(tái)里的信息顯示，同一通用名下的不同廠家在全國(guó)各地價(jià)格差距很大。那么我們考慮以各省為單位，按照加權(quán)平均的方法，取一個(gè)使用量大、全國(guó)各地都普遍采取的規(guī)格為基本標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以保持一個(gè)價(jià)格的合理性。

       四是目錄中的獨(dú)家品種，既沒(méi)有經(jīng)過(guò)談判準(zhǔn)入，也沒(méi)有經(jīng)過(guò)招采的獨(dú)家品種，這些品種可能會(huì)再進(jìn)一步研究。這樣一來(lái)，我們形成了一個(gè)由醫(yī)保談判準(zhǔn)入、招采價(jià)格和醫(yī)保支付組成的價(jià)格體系上的完整鏈條。應(yīng)該來(lái)說(shuō)，這是我們目前考慮的一個(gè)大致的思路。

       剔除一、二、四類產(chǎn)品，聚焦點(diǎn)最為關(guān)注的是第三類產(chǎn)品，其實(shí)這就是浙江醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的加強(qiáng)版。從2015年起，浙江對(duì)線上采購(gòu)品種就采取了加權(quán)計(jì)算，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的方式，通過(guò)價(jià)格、支付標(biāo)準(zhǔn)的雙調(diào)整聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)價(jià)格有效控制。

       如果2020年，各省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按上述方案調(diào)整的話，那么，對(duì)藥企的考驗(yàn)是，在各省大幅降價(jià)的時(shí)候，同規(guī)格銷量大的競(jìng)爭(zhēng)廠家為了保存市場(chǎng)，大幅降價(jià)，直接影響為了維護(hù)價(jià)格體系少降或不降企業(yè)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，最終迫使相關(guān)企業(yè)紆尊降貴，不得不在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和招標(biāo)價(jià)格的雙重?cái)D壓之下，陷入互相降價(jià)的循環(huán)。

       醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的明天很美好，醫(yī)藥實(shí)業(yè)的今天卻很骨感。2020年，通過(guò)過(guò)評(píng)品種聯(lián)采、省級(jí)集中采購(gòu)、集團(tuán)采購(gòu)，進(jìn)一步開(kāi)展藥品供給側(cè)增量和存量治理。企業(yè)維價(jià)之路將越來(lái)越難。醫(yī)藥人要有接受困難的心態(tài)、要有迎戰(zhàn)困難的應(yīng)對(duì)，更要有跨越困難的辦法！2020年的難，其實(shí)就是一個(gè)坎，跨越方能重生。此情此景，就像馬拉松比賽，誰(shuí)能咬牙堅(jiān)持下來(lái)，誰(shuí)就能沖向終點(diǎn)，可能到了2021年甚至2022年，再回頭一看，這一切都不算什么。當(dāng)下最要緊的是，“活著”，比什么都重要。