隨著雙節(jié)假期正式開啟，藥品集中采購，也正式進(jìn)入一個破題攻堅(jiān)的階段。

       一、藥品集中采購的政策背景

       2018年各地醫(yī)保局成立后，經(jīng)過短暫的磨合、調(diào)整，2019年11月29日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口 進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，成為了藥品降價的指導(dǎo)思想。前不久，國務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求"完善藥品耗材采購政策"。特別要求，有序擴(kuò)大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍，開展高值醫(yī)用耗材集中采購試點(diǎn)。鼓勵由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算藥品貨款。指導(dǎo)地方全面執(zhí)行中選藥品和高值醫(yī)用耗材的采購、配送和使用政策。制定改革完善藥品采購機(jī)制的政策文件。指導(dǎo)地方完善新冠病毒檢測相關(guān)集中采購、醫(yī)保支付等政策。

       國家醫(yī)保局成立以來，通過三年多次視察三明，對于藥品價格的管理與調(diào)整，醫(yī)保局已經(jīng)逐漸形成了自己的思路與方案?；仡^看，2019年，是藥品集中采購步入過渡期的一年，這一年，由衛(wèi)健委組織開展的藥品采購將繼續(xù)分化到醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的采購單元，傳統(tǒng)意義上的省級藥品采購將處于執(zhí)行收尾階段。而醫(yī)保局在落實(shí)推進(jìn)4+7帶量采購以及抗癌藥聯(lián)合采購的基礎(chǔ)上，從頂層設(shè)計方面對現(xiàn)有的藥品集中采購政策進(jìn)行了補(bǔ)充、完善，有關(guān)方面也順勢推出了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》（要求2019年12月底前，各省份結(jié)合實(shí)際制定推廣福建省和三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、深化醫(yī)改的工作方案，明確本地區(qū)各地市和相關(guān)部門具體任務(wù)并組織實(shí)施，落實(shí)七方面24項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)）、《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》。

       2020年3月5日，一則堪稱最高規(guī)格的文件--《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也正式下發(fā)。2020年，各省級帶量采購包括各醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的采購參與度將繼續(xù)強(qiáng)化，分類采購的思路仍將沿續(xù)。經(jīng)過規(guī)范調(diào)整，國家集中采購與地方集采，會在局部開展方式上有所優(yōu)化，但以量換價、降價控費(fèi)的整體思路不會調(diào)整。

       二、100天藥品帶量采購走向

       接下來的100天中，藥品集中采購從分類采購的角度，大致分為帶量采購和其它采購兩個部分，本次分析聚焦帶量采購部分，其政策走向基本呈現(xiàn)如下特點(diǎn)：

       帶量采購，招采合一、量價掛鉤。對配送量、銷售量、回款量等方面有著較為清晰的認(rèn)識與定位。主要是由500個目錄中遴選劃分。由于500個品種屬于動態(tài)調(diào)整，因此，500品種基本上只是一個大致框架，實(shí)際進(jìn)入地方帶量采購要看實(shí)際地方的采購用藥情況。

       1、"六省二區(qū)"省際聯(lián)盟正式開啟"聯(lián)動招采"

       其中，以東北三?。ê诩|）+內(nèi)蒙、西藏、四川、山西、海南共8省構(gòu)成的省際聯(lián)盟最為引人矚目。據(jù)此次8省發(fā)布的帶量采購公告顯示，主要包括曲克蘆丁注射劑、七葉皂苷注射液、煙酸注射劑、硫辛酸注射劑、雷尼替丁注射劑、咪達(dá)唑倉注射劑、環(huán)磷腺苷葡胺注射劑等在內(nèi)的17個藥品。而根據(jù)遼寧省醫(yī)保局官網(wǎng)顯示，此次六省二區(qū)將同步建立建立藥品價格和招標(biāo)采購工作省際會商聯(lián)動機(jī)制。令人矚目的是， 此次聯(lián)動招采，不僅包括"六省二區(qū)"的協(xié)同推進(jìn)國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購和使用工作落實(shí)，更包括協(xié)作開展省級藥品、醫(yī)用耗材省際帶量采購工作，建立藥品、醫(yī)用耗材價格信息共享機(jī)制，聯(lián)動應(yīng)對藥品、醫(yī)用耗材價格和供應(yīng)異常問題，聯(lián)手推進(jìn)短缺藥品保價穩(wěn)供工作，協(xié)作推進(jìn)醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購信用評價制度建設(shè)等?？梢钥闯觯《^(qū)創(chuàng)造性的打出了一套集采組合拳，力圖把藥品的整個供應(yīng)鏈體系進(jìn)行一次完整的聯(lián)動。

       除此之外，以陜西牽頭的10省帶量采購也即將呼之欲出。據(jù)了解，這10省包括陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆、新疆建設(shè)兵團(tuán)、湖南、海南、山西，廣西。其中，海南已經(jīng)將蘭索拉唑注射劑報量從六省二區(qū)中剔除，不排除這個產(chǎn)品已經(jīng)由海南向陜西集采聯(lián)盟申報的可能。而據(jù)前期了解，寧夏、甘肅等省已經(jīng)申報了相關(guān)采購目錄。如果不出意外，陜西組織的10省帶量采購聯(lián)盟也即將浮出水面。

       從六省二區(qū)再到陜西10省級聯(lián)盟，唯一重合的省份是海南，而這18個省級單位中，主要集中在西北、東北以及華東和華西南的部分省份，從全國用藥重點(diǎn)市場來看，四川、廣西、遼寧、新疆算是兵家必爭之地。這18個省級單位，由于大多數(shù)省份招采功能受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件影響，采購議價能力較為有限，因此，由平臺較為成熟的地方牽頭組織，其它省份積極參與，不失為一個較好且穩(wěn)妥的辦法。除此之外，據(jù)了解，上海將要牽頭組織部分省份開展非過評品種帶量采購。而前期，山東省醫(yī)保局已經(jīng)聯(lián)合天津、內(nèi)蒙古、遼寧等11?。▍^(qū)、市）醫(yī)保局，共同發(fā)起成立了十二?。▍^(qū)、市）中藥材采購聯(lián)盟，推進(jìn)中藥材集中帶量采購。

       2、省級帶量采購穩(wěn)步推進(jìn)

       除此之外，江西、四川、山東、海南等地也開展或下發(fā)了帶量采購文件。

       其中，江西省實(shí)施集中帶量采購的7個品種為消化系統(tǒng)用藥，可以看出，江西的做法就是從單個系統(tǒng)、領(lǐng)域和病種入手，分批次漸次推進(jìn)。而且江西從藥品質(zhì)量、生產(chǎn)供應(yīng)、降價幅度等方面建立評審體系，體現(xiàn)出江西帶量采購正處于創(chuàng)新探索階段。

       四川下發(fā)集采征求意見稿，其中，帶量采購藥品范圍主要將質(zhì)量療效確切、臨床用量較大、采購金額較高、競爭較為充分的藥品分步納入帶量采購范圍。具體采購品種按相應(yīng)規(guī)則遴選確定。而在入圍標(biāo)準(zhǔn)方面，更加強(qiáng)調(diào)質(zhì)量入圍標(biāo)準(zhǔn)和供應(yīng)入圍標(biāo)準(zhǔn)。

       山東方面，根據(jù)《山東省藥品集中帶量采購文件（征求意見稿）》顯示，山東針對40個品種進(jìn)行帶量采購，分為兩個質(zhì)量層次，對申報企業(yè)三家及以上的評審組采取綜合評審的方式；對申報企業(yè)兩家的評審組采取綜合評審+議價的方式；對申報企業(yè)一家的評審組采取議價的方式確定擬中選企業(yè)。

       省級帶量采購層面，基本上依據(jù)的就是國采版本，像福建、山西等省。在此基礎(chǔ)上，各省充分領(lǐng)悟國采**，以價換量，結(jié)合地方實(shí)際情況，對方案可以進(jìn)行變通、優(yōu)化。而且在品種選擇方面，在少不在多，盡量聚焦于一些共性且具有充分競爭能力的品種，防止以往集采品種成千上萬個品種一擁而上，確保集采節(jié)奏既快又穩(wěn)、取得成效。值得一提的是，像四川、海南等省，除了積極參與省際聯(lián)盟之外，還結(jié)合自身用藥特點(diǎn)，形成了自身的帶量采購新方式，這種獨(dú)特的一省"地方+省際"帶量采購新體系，預(yù)計將會成為越來越多省份效仿的對象，進(jìn)行推廣。

       3、市級聯(lián)盟拉開集采序幕

       以安徽為例，8月31日，合肥、安慶聯(lián)盟地區(qū)藥品集中帶量采購簽約，13家中選企業(yè)和16家藥品經(jīng)營（配送）企業(yè)與合肥、安慶兩市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶聯(lián)體牽頭單位合肥市第一人民醫(yī)院、安慶市立醫(yī)院簽訂了帶量采購中選藥品購銷合同。

       9月28日，菏澤、棗莊、濟(jì)寧、臨沂四市醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)文，魯南經(jīng)濟(jì)圈公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品（耗材）采購聯(lián)盟（以下簡稱采購聯(lián)盟）要推動市域藥品（耗材）集中采購價格政策聯(lián)動，發(fā)揮聯(lián)盟集中采購議價優(yōu)勢，推進(jìn)省內(nèi)市級藥品（耗材）集中采購價格聯(lián)動。

       從前期地級市集采急剎車，再到現(xiàn)在地級市以三個以上的采購聯(lián)盟出現(xiàn)，筆者理解，國家有關(guān)招采部門更多的是希望集采推進(jìn)的過程中，一定要注意量的結(jié)合，同時，從構(gòu)建全國統(tǒng)一有序的采購格局角度出發(fā)，盡量避免國家、省、市三級品種撞車，因此，從這個角度來看，地級市帶量采購聯(lián)盟的興起，更多的是與省級帶量采購進(jìn)行一種集采融合，即各自分步推進(jìn)、互不影響，最后結(jié)果進(jìn)行互認(rèn)。

       4、集團(tuán)采購尋機(jī)見縫插針

       近日，廣西集團(tuán)采購傳來消息，據(jù)了解，原計劃9月30日前公布《廣西藥品集團(tuán)采購（第二批）品種目錄》，10月31日前組織開展競價議價工作，11月30日前確定并公布中選結(jié)果，12月31日前開展中選品種采購工作。網(wǎng)傳，該意見稿品種目錄共涉及391個品規(guī)。并聽取醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見、咨詢醫(yī)藥專家，從中遴選出第二批最終的品種目錄。目前了解到的是二批目錄將起步是48個左右，最多不超過100個。

       深圳集團(tuán)采購在開展完第一批采購項(xiàng)目后，8月底對國家基本藥物進(jìn)行了掛網(wǎng)采購。廣州集團(tuán)采購仍然在開展中。而根據(jù)有關(guān)政策顯示，今年上海也將開展集團(tuán)采購，湖南集團(tuán)采購正在醞釀中。

       在國家、省際、省級、市際帶量采購成為趨勢的背景下，集團(tuán)采購越來越成為一個"背影"。但放眼各地，廣西集團(tuán)采購的行政主導(dǎo)意識更強(qiáng)，推進(jìn)速度更快。深圳GPO和廣州GPO更多的是作為一種補(bǔ)充，在廣東省一省三平臺的背景下進(jìn)行有序競爭。從長遠(yuǎn)來看，GPO即醫(yī)療機(jī)構(gòu)"團(tuán)購"藥品的做法已越來越被人所接受。2016年的《國十七條》指出，要"落實(shí)藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學(xué)設(shè)置評審因素。進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度"。在未來，藥品要進(jìn)醫(yī)院必須要經(jīng)過醫(yī)院采購這一關(guān)卡，因?yàn)檫@種做法確實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品集中采購中真正的'采購主體'的參與力度。

       三、未來帶量采購的思考

       經(jīng)過三輪兩輪國家?guī)Я坎少彛瑖覍Я繋ьA(yù)算采購已經(jīng)不僅僅是有了初步印象，對于用量大藥企眾多的產(chǎn)品，各省將以國家聯(lián)采為藍(lán)本進(jìn)行集團(tuán)采購，用量少及部分獨(dú)家、專利藥品將開展議價確標(biāo)或談判。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現(xiàn)常態(tài)步驟。河北兩病將品種降至幾分錢一片、安徽部分常用藥品及第二批抗癌藥集中帶量采購談判議價平均降幅35％等一系列現(xiàn)象預(yù)示著，2020年全國各省城市公立醫(yī)院市場未來萎縮的速度將遠(yuǎn)大于增速放緩的增長速度。

       醫(yī)院將擁有采購的話語權(quán)和決定權(quán)，尤其是在臨床路徑與按病種付費(fèi)的背景下，資源利用控制將更加嚴(yán)格，將講究療效確切的同時醫(yī)院將主動參與成本控制。

       同時可以看到的是，隨著國家醫(yī)保目錄調(diào)整凡進(jìn)必談、凡進(jìn)必爭的新競爭態(tài)勢形成，今后的省級帶量采購目錄增量部分將越來越難進(jìn)。實(shí)行藥品集中采購目錄規(guī)范化調(diào)整已經(jīng)是大勢所趨。而對存量和增量并存的影響是：國家集中采購涉及的藥品目錄由國家有關(guān)部門統(tǒng)一制定。除此外，各省級醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計劃，具體到通用名、劑型和規(guī)格。凡上一年度省級公立醫(yī)院采購金額為零的藥品不得列入省級藥品采購目錄；凡未進(jìn)入國家基藥、醫(yī)保目錄的產(chǎn)品不得列入省級藥品采購目錄（確有臨床需要的，可依據(jù)臨床申請進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案采購目錄）。按國辦發(fā)[2016]8號文的規(guī)定，同品種藥品通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)3家以上的，未通過一致性評價的仿制藥企業(yè)不得參與省級集采報名。

       同時要值得留意的是，在臨床路徑與按病種付費(fèi)的背景下，醫(yī)療資源利用控制將更加嚴(yán)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各項(xiàng)運(yùn)營考核的基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步主動參與成本控制。過往，藥品集中采購行政色彩深厚，醫(yī)院控制用藥的推動來自外部壓力，現(xiàn)在，醫(yī)保掌管藥品采購，一方面醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革必將加速推進(jìn)，另一方面藥品價格繼續(xù)下行將不可避免。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現(xiàn)常態(tài)步驟。

       從目前來看，全力以赴做好第三批國采的落實(shí)工作與開展好第四批國采，然后參照國采藍(lán)本再繼續(xù)做好省級及地級市的帶量采購，仍然將堅(jiān)定不移地走下去。即國家和地方先后以試點(diǎn)為主，抓大放小，相互促進(jìn)，通過示范形成試點(diǎn)，繼而進(jìn)行推廣。待時機(jī)合適，從構(gòu)建全國統(tǒng)一的價格市場角度出發(fā)，開展交叉無死角多維度價格調(diào)整，從而真正形成質(zhì)量優(yōu)先、成本優(yōu)先的醫(yī)藥市場采購新格局。