念珠菌病主要是由白念珠菌引起的急性、亞急性或慢性感染，臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜、急緩不一，嚴(yán)重威脅人類健康。目前臨床上常用的抗真菌藥物種類有限，抗菌譜窄、耐藥性高，是導(dǎo)致臨床治療失敗和念珠菌血癥死亡率高的重要原因之一，常用的系統(tǒng)抗真菌藥物主要包括三唑類、多烯類和棘白菌素類等。

       常用抗白念珠菌藥物現(xiàn)況

       1、多烯類藥物

       多烯類化合物是大環(huán)內(nèi)酯類的有機(jī)分子，該類藥物有很強(qiáng)的抗真菌活性和較寬的抗菌譜，其中制霉菌素（nystation）和兩性霉素 B（amphotericin B，AmB）是臨床上常用的代表藥物。 制霉菌素對(duì)念珠菌有顯著的殺滅作用，但吸收差、不良反應(yīng)大，所以臨床上使用較少。 AmB 是深部真菌感染的抗菌譜最廣的有效藥物，但腎毒性及明顯的輸液不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。另外白念珠菌生物被膜形成后，對(duì) AmB、制霉菌素的敏感性也明顯降低。近年來，AmB 含脂制劑的開發(fā)減輕了AmB 的腎毒性，我國應(yīng)用的含脂制劑主要是L-AmB，其抗菌譜、抗菌活性、臨床療效與AmB相仿，腎毒性降低，但價(jià)格偏高，所以 AmB 含脂制劑目前僅批準(zhǔn)用于不能耐受AmB 毒性反應(yīng)，或出現(xiàn)與靜脈用藥相關(guān)的嚴(yán)重毒性反應(yīng)，或AmB治療無效的患者。

       2、三唑類藥物

       三唑類抗真菌藥物是目前使用最為廣泛的一類抗真菌藥，其中氟康 唑（FCA）是臨床早期經(jīng)驗(yàn)治療念珠菌感染尤其作為高危人群預(yù)防念珠菌感染的首選藥物，使其在人體內(nèi)長期處于亞治療水平，引起耐藥性增加。伏立康 唑（VRC）作為新一代三唑類抗真菌藥物，具有抗菌活性更高、抗菌譜更廣、生物利用度更高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)包括耐氟康 唑菌株等均有較強(qiáng)的活性。 CHIF-NET 2010-2014年中國多中心侵襲性酵母菌的研究報(bào)道，94%的白念珠菌對(duì)伏立康 唑最敏感，氟康 唑次之。隨著長時(shí)間的藥物濫用和不必要的藥物接觸，白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥性正在增加，使得對(duì)唑類耐藥念珠菌患者的治療選擇受限，是全球范圍內(nèi)臨床醫(yī)生和患者面臨的日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

       3、棘白菌素類藥物

       目前，已上市的棘白菌素類藥物包括卡泊芬凈（caspofungin）、米卡芬凈（mycamine）、阿尼芬凈（anidulafunngin）?？ú捶覂魧?duì)耐氟康 唑、伊曲康 唑的念珠菌有較好活性。米卡芬凈對(duì)念珠菌屬、耐唑類和耐兩性霉素 B 菌株有較好的抑制活性，且在治療嚴(yán)重念珠菌感染時(shí)毒性較小。阿尼芬凈具有更大的分布容積和更廣的抗菌譜，對(duì)白念珠菌的抗菌活性大大高于兩性霉素 B、伊曲康 唑和氟康 唑，對(duì)念珠菌屬最低抑菌濃度低于氟康 唑和卡泊芬凈。隨著臨床上的廣泛應(yīng)用，白念珠菌對(duì)此類藥物已出現(xiàn)不同程度的耐藥性，不過由于棘白菌素類與唑類藥物無明顯的交叉耐藥性，故臨床上常用棘白菌素類與三唑類或多烯類藥物聯(lián)合使用治療侵襲性念珠菌感染。

       白念珠菌耐藥機(jī)制研究進(jìn)展

       目前發(fā)現(xiàn)的白念珠菌的耐藥機(jī)制主要包括藥物靶點(diǎn)的改變、藥物外排泵的過表達(dá)、代謝途徑的改變及適應(yīng)性應(yīng)激反應(yīng)的啟動(dòng)等方面。

       1、對(duì)唑類藥物的耐藥機(jī)制

       ①藥物靶點(diǎn)的改變。白念珠菌中唑類藥物靶酶基因ERG11的突變或過表達(dá)可使靶酶維持活性而產(chǎn)生耐藥。研究顯示，ERG11基因突變已發(fā)現(xiàn)有140個(gè)錯(cuò)義突變，并證實(shí)Y123F、K143R、F449V和G464S等多個(gè)突變位點(diǎn)與白念珠菌對(duì)氟康 唑耐藥有關(guān)。ERG11的點(diǎn)突變，特別是發(fā)生在105-165、266-287、405-488氨基酸之間的3個(gè)"熱點(diǎn)"區(qū)域，可以降低念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感性。白念珠菌耐藥菌株中ERG11的過表達(dá)主要是由Upc2p的功能獲得性突變?nèi)?G648D、G648S、A643T、A643V、Y642F、G304R、A646V、W478C等導(dǎo)致。研究報(bào)道，ERG3是ERG11的上游基因，ERG3功能失活可導(dǎo)致白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥。

       ②藥物外排泵的過表達(dá)。白念珠菌中藥物外排泵有2類：ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CaCdr1和CaCdr2）和MFS轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（CaMdr1）。調(diào)控CaCdr1和CaCdr2表達(dá)的CaTAC1以及調(diào)控CaMDR1表達(dá)的CaMRR1發(fā)生突變使得藥物外排泵過表達(dá)從而導(dǎo)致白念珠菌對(duì)唑類藥物耐藥。ABC轉(zhuǎn)運(yùn)體借助核苷酸結(jié)合結(jié)構(gòu)域與ATP結(jié)合獲取能量完成外排，其中CaCdr1是唑類耐藥的主要決定因素，臨床分離物中Cdr1的缺失可使唑類耐藥降低4～8倍。最近的研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白CaCdr6/Roa1的缺失使得TOR信號(hào)通路過度激活抑制了藥物的攝入，從而導(dǎo)致白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥。研究還發(fā)現(xiàn)ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白CaMlt1通過液泡攝取機(jī)制來調(diào)控白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥。另外，介體復(fù)合物在Tac1介導(dǎo)的唑類耐藥中起著重要作用，Tac1功能獲得突變體中介體尾模塊的缺失減少了CDR1的轉(zhuǎn)錄，從而增加了對(duì)氟康 唑的敏感性。MFS 轉(zhuǎn)運(yùn)體依靠電化學(xué)梯度擴(kuò)散完成外排，在白念珠菌95個(gè)MFS轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白中，僅Mdr1參與了白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥。白念珠菌Swi/Snf染色質(zhì)重塑復(fù)合物被認(rèn)為是Mrr1的主要共激活因子，在功能菌株的Mrr1獲得中，Swi/Snf復(fù)合物的催化亞基SNF2的缺失導(dǎo)致Mdr1激活和對(duì)氟康 唑耐藥的急劇降低。

       ③應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)。熱休克蛋白（Hsps）能夠通過calcium-calcineurin、MAPK以及 Ras1-Camp-PKA信號(hào)通路來調(diào)控白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，Hsp90的底物蛋白和 Hsp90翻譯后修飾過程可以作為上游調(diào)控因子緩解耐藥性，甾醇C-22 脫氫酶EGR5和磷脂酰肌醇-4激酶（PI4K）STT4能 夠參與調(diào)控Hsp90。此外，金屬離子應(yīng)激能夠影響白念珠菌對(duì)唑類藥物的敏感性。有研究報(bào)道，鐵離子的缺乏能夠?qū)е翪aERG11表達(dá)下調(diào)和ERG3上調(diào)，從而提高菌株對(duì)唑類藥物的敏感性，鐵離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Ftr1、Ftr2和Ftr11參與鐵離子介導(dǎo)的藥物敏感性。有研究還發(fā)現(xiàn)，CaUpc2和熱休克因子1（Hsf 1）參與鐵離子介導(dǎo)的藥物敏感性。白念珠菌對(duì)唑類藥物的耐藥還與生物膜的生成有關(guān)。另有研究顯示，白念珠菌生物膜產(chǎn)生過程中，CaERG25和CaERG11的表達(dá)水平增高，從而導(dǎo)致其對(duì)唑類藥物的耐藥。

       2、對(duì)多烯類藥物的耐藥機(jī)制

       念珠菌對(duì)多烯類藥物耐藥性的產(chǎn)生是通過降低藥物對(duì)膜的結(jié)合親和力或從膜中消耗麥角甾醇的酶的改變介導(dǎo)的。研究顯示，白念珠菌ERG2、ERG3、ERG5或ERG11發(fā)生突變能夠 導(dǎo)致菌株對(duì)AmB耐藥。AmB 耐藥念珠菌分離株的適應(yīng)性和存活率嚴(yán)重依賴于Hsp90的表達(dá)和功能。因此，在白念珠菌耐藥菌株中抑制Hsp90 的藥理學(xué)作用可以消除AmB抵抗。 白念珠菌在接觸AmB 后具有補(bǔ)償性抗氧化反應(yīng)，與AmB耐藥念珠菌的研究表明，活性氧（ROS）積累顯著減少，蛋白質(zhì)碳酸化減少，線粒體基礎(chǔ)呼吸減少，過氧化氫酶的產(chǎn)量也有 顯著的增加。另外，Rlm和Smil等轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子可調(diào)控念珠菌生物膜基質(zhì)主要成β-葡聚糖的產(chǎn)生量，導(dǎo)致念珠菌對(duì)藥物耐藥。

       3、對(duì)棘白菌素類藥物的耐藥機(jī)制

       葡聚糖合酶既是棘白菌素藥物的靶標(biāo)也是耐藥位點(diǎn)。1，3-β-葡聚糖合成酶編碼基因FKS1的突變能夠?qū)е掳啄钪榫鷮?duì)棘白素類藥物耐藥，與此相關(guān)的突變主要為S645P和S645F，且在易感菌株該區(qū)域突變情況下，對(duì)應(yīng)菌株耐壓性升高，導(dǎo)致棘白菌素類藥物的抗菌效果顯著 降低。白念珠菌除FKS1基因與棘白菌素耐藥相關(guān)外，還表達(dá)了FKS2和 FKS3，最近研究 發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)KS2和 FKS3作為FKS1表達(dá)的負(fù)調(diào)控子，當(dāng)白念珠菌中缺失FKS2和 FKS3后， FKS1表達(dá)明顯上調(diào)進(jìn)而影響其對(duì)棘白素類藥物的敏感性。同時(shí)，對(duì)臨床分離得到的白念珠菌耐藥株的檢測發(fā)現(xiàn)，Ser645發(fā)生突變的頻率最高，目前已發(fā)現(xiàn) 3種突變，即S645P、S645F和S645Y，當(dāng)易感菌株中該區(qū)域發(fā)生突變，菌株會(huì)產(chǎn)生耐藥性。白念珠菌轉(zhuǎn)錄因子Cas5是影響真菌對(duì)棘白菌素耐受性的細(xì)胞因子，Cas5的純合缺失可降低FKS1介導(dǎo)的棘白細(xì)胞的耐藥性。此外，鎂離子的缺乏造成白念珠菌中組氨酸激酶基因NIK1的突變，進(jìn)而抑制Hog1的激活提高菌株對(duì)卡泊芬凈的敏感性。

       4、對(duì)氟胞嘧啶的耐藥機(jī)制

       對(duì)白念珠菌的基因組學(xué)研究證實(shí)，5-氟胞嘧啶（5-FC）的耐藥性是由特殊菌株的隱性基因決定的，其中以FUR1基因突變最為常見。編碼UPRTase的FUR1基因在301位點(diǎn)突變，降低了5-FC轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物的能力，以及編碼胞嘧啶脫氨酶的FCA1基因發(fā)生突變可能導(dǎo)致藥物攝入減少，均可影響有毒化合物的代謝和在胞內(nèi)的聚集而導(dǎo)致耐藥等。此外，胞嘧啶滲透酶、胞嘧啶脫氨酶功能缺陷或胸苷酸合酶活性改變也可能產(chǎn)生耐藥。

       參考資料

       [1]張欠欠,羅傳玉,陳嘉琪等.白念珠菌感染現(xiàn)狀及抗真菌藥物研究進(jìn)展[J].中國真菌學(xué)雜志,2021,16(05):356-360.

       [2]張欠欠,封小川,張凱玄等.白念珠菌對(duì)臨床常用抗真菌藥物耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國真菌學(xué)雜志,2022,17(03):251-254.

        作者簡介：小米蟲，藥品質(zhì)量研究工作者，長期致力于藥品質(zhì)量研究及藥品分析方法驗(yàn)證工作，現(xiàn)就職于國內(nèi)某大型藥物研發(fā)公司，從事藥品檢驗(yàn)分析及分析方法驗(yàn)證