小核酸藥物是指能利用小干擾RNA（siRNA）、microRNA（簡稱為miRNA）及反義核酸（ASO）等核酸小分子特異性地沉默疾病基因的表達，以治愈特定疾病的藥物，包括ASO、siRNA、aptamer、sgRNA、miRNA等。其具有研發(fā)周期短、研發(fā)成功率高、特異性強、靶點豐富、效果持久、臨床療效好等優(yōu)點，有望從源頭進行干預，產生"治標治本"的效果，成為繼小分子化藥、抗體藥物后的第三大類型藥物。根據相關材料，預計到2025年全球小核酸藥物市場將會達到112億美元。國際上涌現了Ionis、Alnylam、Sarepta三巨頭，諾華、禮來、諾和諾德、BMS等MNC紛紛投入巨資進入該領域。例如2024年9月4日禮來與核酸藥物平臺公司HAYA達成合作，后者是是一家開創(chuàng)性采用精準RNA引導的調控基因組靶向治療慢性疾病的生物技術公司，雙方將針對肥胖及相關代謝疾病開展臨床前藥物發(fā)現工作。不久前禮來剛宣布斥資7億美金在波士頓創(chuàng)立核酸藥物研發(fā)中心。

       相較于以前小核酸藥物主要用于罕見病，近年來小核酸藥物越來越多用于慢性病、常見心血管疾病領域，其安全性必將是越來越受到重視的問題。本文以研發(fā)進度領先的治療常見慢性病小核酸藥物臨床毒副作用數據為例對其進行探討。

       1.主要藥物的毒副作用研究

       英克司蘭（inclisiran）

       最初由Alnylam開發(fā)，全球首 個用于心血管領域的siRNA藥物，于2020年12月在歐盟獲批，用于治療成人高膽固醇血癥及混合性血脂異常，并于2021年12月獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準上市。國家藥品監(jiān)督管理總局(NMPA)于2023年8月22日即正式批準心血管領域首 款小干擾RNA降膽固醇藥物英克司蘭鈉注射液（簡稱為英克司蘭）在中國上市。該藥的用法為皮下注射，首次注射后，3個月再次注射，之后每6個月一次，一年僅用兩次，這種給藥頻率大大提高藥患者的依從性。2023年銷售額已達3.55億美元。2023年7月，羅氏與Alnylam達成合作協(xié)議，以31.1億美元的總交易額獲得該藥物的全球共同開發(fā)和商業(yè)化權益。

       針對低密度脂蛋白膽固醇升高患者的兩項英克司蘭III期試驗ORION-10和 ORION-11表明，英克司蘭組和安慰劑組的不良事件基本相似，但英克司蘭組的注射部位不良事件多于安慰劑組 (在 ORION-10 試驗中為 2.6% 對 0.9%，在 ORION-11 試驗中為 4.7% 對 0.5%）；但是這些不良反應通常比較輕微，沒有嚴重或持續(xù)的不良反應。肝腎功能、肌酸激酶和高敏 C 反應蛋白水平以及血小板計數方面的實驗室結果英克司蘭組和安慰劑組也相似。在ORION-10和ORION-11試驗中，分別有2.0%和2.5%的接受過英克司蘭治療的患者樣本中檢測到抗藥性抗體，這些結果與檢測方法有關，非藥物誘導產生。

       心血管疾病高風險和低密度脂蛋白膽固醇升高患者服用英克司蘭的長達4年隨訪研究ORION-3結果表明在只接受英克司蘭治療的 284 例患者中，有 39 例（14%）報告了注射部位的不良事件；在接受換藥治療的 87 例患者中，有 12 例（14%）報告了注射部位的不良事件?？赡芘c研究藥物有關的治療突發(fā)嚴重不良事件發(fā)生率為：僅使用英克司蘭治療組 1%（284 例中有 3 例），換藥治療組 1%（87 例中有 1 例）。僅接受英克司蘭治療組是指在ORION-1中接受英克司蘭治療的患者在整個 ORION-3 期間每年接受兩次 300 毫克皮下注射英克司蘭。換藥治療組是指在 ORION-1 中接受安慰劑治療的患者首先接受皮下注射 Evolocumab 140 毫克，每 2 周一次，直至第 360 天，然后在 ORION-3 研究的剩余時間內過渡到每年兩次接受英克司蘭治療。治療突發(fā)不良事件大多為單個病例，嚴重程度從輕度到中度不等，且具有自限性。可能與研究藥物有關的治療突發(fā)不良事件（由研究者確定）發(fā)生在僅英克司蘭治療組 284 例患者中的 79 例（28%）和轉換治療組 87 例患者中的 22 例（25%）；大多數為一般疾病和用藥部位反應，包括注射部位疼痛、注射部位反應、注射部位紅斑等。研究期間對治療突發(fā)肝病事件進行了仔細檢查：在只接受英克司蘭治療的 284 例患者中，有 28 例（10%）發(fā)生過至少一次治療突發(fā)肝病事件；在接受轉換治療的 87 例患者中，有 8 例（9%）發(fā)生過至少一次治療突發(fā)肝病事件。大多數治療突發(fā)肝臟事件都是肝酶升高，嚴重程度為輕度或中度。ORION-3研究結果為其他基于 siRNA 的療法提供了不用經常給藥且耐受性良好的應用前景。

       另外研發(fā)發(fā)現無論受試者的腎功能如何，英克司蘭都表現出了一致的安全性，無需調整劑量。不良事件在糖尿病組和非糖尿病組之間分布均勻，這表明英克司蘭在不同患者背景下都具有出色的耐受性。

       綜合所有試驗結果表明英克司蘭能夠有效降低低密度脂蛋白膽固醇，同時還具有良好的安全性，是各種健康狀況的患者的理想選擇。未來的研究應證實其長期安全性。

       Zilebesiran（ALN-AGT01）

       另一款長效用于心腦血管疾病的siRNA藥物，它能夠抑制肝臟中血管緊張素原的合成。Zilebesiran單藥的試驗研究KARDIA1結果表明在接受Zilebesiran治療的患者中，16.9%發(fā)生了非嚴重藥物相關不良事件（主要是注射部位反應和輕度高鉀血癥），在接受安慰劑治療的患者中，8.0%發(fā)生了非嚴重藥物相關不良事件。藥物相關不良反應的嚴重程度均為輕度至中度，并且都是一過性的；在Zilebesiran組中，有超過5%的患者出現注射部位反應（19例，占6.3%）和高鉀血癥（16例，占5.3%）。最常見的注射部位反應癥狀是疼痛和紅斑。4例（1.3%）接受Zilebesiran治療的患者與0例接受安慰劑治療的患者發(fā)生了急性腎衰竭的臨床相關不良反應；9例（3.0%）接受Zilebesiran治療的患者與1例（1.3%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了肝臟不良反應；13例（4.3%）接受Zilebesiran治療的患者與1例（1.3%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了低血壓；19例（6.3%）接受Zilebesiran治療的患者與2例（2.7%）接受安慰劑治療的患者發(fā)生了高鉀血癥。沒有出現嚴重的肝臟不良事件，大多數肝功能檢測結果的升高是一過性的，并在接受治療期間緩解。

       Zilebesiran與吲達帕胺2.5mg、氨氯地平5mg和奧美沙坦40mg聯(lián)合用藥的二期試驗研究KARDIA2結果表明，聯(lián)用Zilebesiran治療與輕度高鉀血癥、低血壓和 eGFR 下降 >30% 的發(fā)生率增加有關，但大多數情況并不嚴重，而且是一過性的，無需干預即可緩解。盡管該試驗不足以證實Zilebesiran長期用藥安全性，但這些結果支持了將每半年一次的Zilebesiran給藥與標準治療抗高血壓藥物相結合，以實現協(xié)同的效果的可能性。

       降低脂蛋白(a)的小核酸藥物

       諾華和Ionis開發(fā)的Pelacarsen是一種靶向Apo(a) mRNA的ASO反義寡核苷酸類藥物，它有望成為第一款有效降低脂蛋白(a)的新型降脂藥物，目前在III期階段，數據預計將于2025年公布。臨床I/IIa(NCT02414594)期試驗結果表明未發(fā)現與治療相關的嚴重不良事件（SAE）、注射部位反應或流感樣癥狀。臨床II期(NCT03070782)試驗結果顯示耐受性良好，最常報告的不良事件是注射部位反應，發(fā)生率為 27%，安慰劑組為 6%，其他觀察到的不良事件有尿路感染（藥物組為 13%，安慰劑組為 6%）、肌痛（藥物組為 12%，安慰劑組為 11%）、頭痛（藥物組為 11%，安慰劑組為 8%）和流感樣癥狀（7%對6%）。大多數報告的不良反應為輕度或中度。

       安進和Arrowhead開發(fā)的AMG890，也即Olpasiran，是一款靶向Lp(a)的siRNA藥物，旨在降低人體載脂蛋白（a）的產生，進而降低脂蛋白，目前處于III期臨床階段。臨床1期表明耐受性良好，只有一名患者出現注射部位反應。最常見的不良反應是頭痛（10%：25%）和上呼吸道感染（15%；13%）。無嚴重不良事件報告。臨床2期顯示不良事件、嚴重不良事件和導致停藥的不良事件的總體發(fā)生率在接受Olpasiran治療的患者和接受安慰劑治療的患者中相似，最常見的不良事件是注射部位反應（17%：11%），主要是疼痛和超敏反應（6%：2%）。

       禮來和Dicerna開發(fā)的Lepodisiran（LY3819469）是一款靶向Lp(a) 的siRNA藥物，開發(fā)用于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的治療，2024年3月啟動了12500例三期臨床。Lepodisiran的I期試驗結果顯示僅出現暫時性的注射部位反應，不良事件Lepodisiran組與安慰劑組中大致相似，沒有嚴重的藥物相關不良效應。

       Zerlasiran（SLN360）是Silence Therapeutics制藥公司在研的一種siRNA藥物。旨在沉默LPA基因，從而降低Lp（a）水平，有望降低心臟病、心臟病發(fā)作和中風的風險。1期試驗及II期試驗證實，Zerlasiran安全且耐受性良好，未出現嚴重不良事件。觀察到的輕度至中度注射部位反應，主要發(fā)生在給藥后的前24小時內。C反應蛋白在24小時時出現升高，但在7天時不再出現。

       其他針對常見慢性病的siRNA藥物及研發(fā)公司

       Plozasiran（ARO-APOC3）和Zodasiran（ARO-ANG3）都是由Arrowhead公司研發(fā)的siRNA藥物，未來希望用于混合型高脂血癥患者。 Plozasiran是一款針對APOC3基因的siRNA藥物， 最新關鍵性 3 期PALISADE 研究中表現出良好的安全性。最常見的不良反應是腹痛、COVID-19、鼻咽炎、頭痛、惡心、背痛、上呼吸道感染和腹瀉。兩個plozasiran劑量組患者發(fā)生的不良事件與安慰劑組患者發(fā)生的不良事件基本相似。在安慰劑組中，嚴重不良事件更為常見。少數治療組患者出現高血糖，但僅限于糖尿病前期和糖尿病患者。Zodasiran則是一款針對ANGPTL3的RNAi藥物，用于混合性血脂異?；颊叩闹委?。臨床II期（ARCHES-2） 研究顯示Zodasiran在混合型高脂血癥患者中表現出良好的安全性。治療組和安慰劑組之間的治療突發(fā)不良事件（TEAEs）基本平衡，總體上反映了研究人群的合并癥和基礎疾病。實驗室安全性評價沒有出現有臨床意義的變化，平均血小板計數沒有變化，HbA1c變化不大。

       上海舶望制藥有限公司利用公司siRNA平臺技術RADS自主研發(fā)的針對ANGPTL3的首 款心血管siRNA新藥 BW-01，已于今年1月完成在澳洲開展的1期臨床試驗以及中國1期臨床試驗，并取得積極結果。試驗數據顯示，BW-01在兩個試驗中都表現出了良好的安全性和耐受性特征，沒有死亡或導致停藥和退出研究的不良事件，活性藥物組沒有發(fā)生嚴重不良事件。

       Vupanorsen是一種靶向ANGPTL3的反義寡核苷酸（ASO），由輝瑞和Ionis聯(lián)合開發(fā)，盡管在2b期研究中達到了主要終點,但出現了顯著的安全性問題，包括肝毒性，尤其是在較大劑量時，因此停止了該藥物的開發(fā)。Rosenson博士表示，Vupanorsen增加了轉氨酶，并顯著增加了肝臟脂肪。

       另一種ASO藥物Volanesorsen是一種選擇性抑制APOC3、不結合N-乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine，GalNAc）的第2代ASO制劑，由Ionis及其子公司Akcea研發(fā)，Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗分別表明其能夠使健康成年人和高TG血癥患者的APOC3水平呈劑量依賴性降低，療效持久且安全性良好，但由于存在血小板減少風險，該藥物未在美國獲得批準。2019年該藥獲得了歐洲藥品管理局有條件地批準上市，用于家族性乳糜血癥綜合征（FCS）患者治療，不良事件顯然阻止了其擴大適應癥人群，上市后其降低血小板的不良反應仍持續(xù)被關注。

       2.尚待驗證的可能的毒副作用來源

       脫靶效應引起毒副作用

       一旦siRNA進入細胞，它就會被整合到其他蛋白質中以形成RNA誘導的沉默復合物（RISC），然后siRNA就展開形成單鏈siRNA，單鏈siRNA可以掃描并找到互補的mRNA，誘導mRNA切割，導致mRNA的降解，阻止mRNA翻譯成蛋白質，從而沉默編碼該mRNA的基因。siRNA 作用過程中存在非特異性，有時候會與非靶基因之外的其它基因作用而非特異地阻斷基因表達，導致意外的基因沉默或激活，進而引發(fā)不良反應，這種效用稱為 siRNA 脫靶效應(off-target effects，OTEs)。目前已知脫靶效應在 mRNA 水平和蛋白質表達水平上都能夠檢測出來。在小鼠實驗中，脫靶會引起肝臟等毒性

       脫靶效應增加了解析siRNA表型的復雜性，也阻礙了siRNA在疾病治療中的應用。脫靶效應引起的毒副作用理論上是對siRNA藥物最大的風險挑戰(zhàn)。如何在維持在靶活性的前提下降低脫靶風險對提高小核酸藥物的安全性和效力至關重要。小核酸藥物的化學修飾是降低脫靶效應的主要手段。

       長期抑制效應可能帶來的安全隱患

       siRNA藥物具有長效的優(yōu)勢，但是長期抑制效應也可能帶來安全隱患，因為正常生物體內血脂和血壓都是有生理節(jié)律的。法國高血壓專家Michel Azizi博士認為，Zilebesiran不僅能減少藥物使用，還使血壓反應的波動較小。然而，由于干擾RNA作用速度較慢，這使得Zilebesiran不適用于高血壓危象的患者。此外，長期阻斷RAS也帶來了如何逆轉其降壓效果的問題，因為RAS（血管緊張素原）的長期降壓效果可能帶來潛在的安全問題，盡管目前臨床試驗結果顯示毒副作用比較輕微?；诖耍珹lnylam已經開發(fā)了一種"解毒劑"，名為Reversir。它是一種GalNAc結合的、單鏈的、高親和性寡核苷酸，與Zilebesiran鏈互補，可以在24小時內有效地逆轉siRNA的活性。

       3.總結

       綜上所述，目前報道的治療常見慢性病的小核酸藥物臨床試驗結果中不良事件都比較輕微，耐受性很好，但是仍缺乏更長時間用藥的毒副作用評估。雖然降低siRNA脫靶效應的方法有很多，但沒有一種方法能夠完全消除siRNA的脫靶效應，同時也缺乏對siRNA脫靶效應的評估手段。已有兩款ASO藥物（Vupanorsen和Volanesorsen）因為毒副作用終止了開發(fā)或未被批準。針對小核酸這類新型的可能改變疾病治療方式的藥物，顯然更長期的觀察是非常重要且有意義的。

       參考資料

       1. Kausik K Ray et al. Long-term efficacy and safety of inclisiran in patients with high cardiovascular risk and elevated LDL cholesterol (ORION-3): results from the 4-year open-label extension of the ORION-1 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Feb;11(2):109-119.

       2. Olatunji G et al. Inclisiran siRNA technology in the management of dyslipidemia: A narrative review of clinical trials. Curr Probl Cardiol. 2024 Apr;49(4):102419.

       3. Bakris, et al. "Zilebesiran In Combination With A Standard-of-care Antihypertensive In Patients With Inadequately Controlled Hypertension - Primary Results From The Phase 2 KARDIA-2 Study"

       4. Christie M Ballantyne et al. Plozasiran, an RNA Interference Agent Targeting APOC3, for Mixed Hyperlipidemia. N Engl J Med. 2024 Sep 12;391(10):899-912.