在我國人口老齡化愈發(fā)嚴峻的形勢下，醫(yī)?；鸬那闆r基本可以用一句話來概括：

       短期內(nèi)還不需要擔心“不夠用”的情況，但長期來看需要警惕支出壓力。

       十年前，還是3個在職職工養(yǎng)1個退休職工，去年職工基本醫(yī)療保險職退比降到了2.71。2023年，醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶累積結(jié)余2.6萬億元，看起來很多，但未來呢？

       交錢的人可能越來越少，花錢的人則越來越多，且老齡人的醫(yī)療費用支出會隨著年齡增長而增加，這也意味著，結(jié)余消耗的速度可能很快。

       這種“剪刀差”會給醫(yī)?；I資運行的可持續(xù)性帶來巨大壓力?；剡^頭去看醫(yī)保局這幾年的改革，就成了一種必然。

       離中國不遠，日本是人口老齡化最嚴重的國家之一，目前老年撫養(yǎng)比在1.8左右，也就是平均1.8人“撫養(yǎng)”1位老人，形勢極為嚴峻。

       事實上，迫于醫(yī)保支出壓力隨老齡化加劇而急劇攀升，日本在80年代開始啟動控費醫(yī)改，多管齊下降低財政支出。

       盡管日本當前醫(yī)保壓力依舊山大，但如果沒有80年代以來的改革，日本的醫(yī)療制度體系可能早已崩盤，甚至影響整個社會經(jīng)濟運行。

       幾十年間，日本在應(yīng)對老齡化、控制醫(yī)療費用等方面，積累了一系列有效的政策和措施。以鄰為鏡，透過日本醫(yī)改控費路徑汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，顯得尤為重要。

       因為，日本走過的這條路，很可能就是我們將要走的路。

       / 01 /

       日本醫(yī)保不堪重負

       11年前，安倍晉三當首相時發(fā)出警示：日本面臨兩大“國難”，一是少子化，二是老齡化。

       這兩個問題的核心，并非未來干活的人是多還是少，而是現(xiàn)在交社?；鸬娜嗽絹碓缴?，領(lǐng)錢的人越來越多，整個社會保障機制面臨崩潰。

       安倍晉三的重要盟友麻生太郎曾說過一句很刻薄的話：日本的醫(yī)療費都給老人們啃光了。

       任何福利體系都是與經(jīng)濟周期高度相關(guān)的。日本在戰(zhàn)后經(jīng)濟高速增長時期，較早地就為老年人建立起相對完善甚至“過于”慷慨的福利體系，1961年通過實施《國民健康保險法》實現(xiàn)全民皆保險的目標，1973年推出70歲及以上老年人的免費醫(yī)療制度。

       即使是泡沫經(jīng)濟破滅后，日本仍不斷完善老年人福利體系。但隨著人口老齡化嚴重、政府財政壓力增加，日本醫(yī)保也出現(xiàn)了很多變化，提高自付比例、削減老人福利等。

       沒辦法，在老齡化趨勢下，日本政府支出最大和增長最多的領(lǐng)域就是社會保障。1965年，社保支出占財政支出比重為14.7%；1975年至2000年間，社保比重接近20%；2001年后突破20%，2012年后突破30%。

       在社保支出中，養(yǎng)老金和醫(yī)療費用又是絕對大頭，2018年占比均在30%左右，2023年分別為44.8%和31%。

       具體到醫(yī)療方面，根據(jù)日本現(xiàn)行醫(yī)保制度，日本的醫(yī)療費是三七開，政府醫(yī)?；鹭撠?0%，個人負擔30%。而到了70歲，個人負擔減為20%；過了75歲，個人負擔則降至10%。同時，無論看病花多少錢，還會有一個按照工資水平計算的支出上限，確保不會因病返貧。

       年紀越大，病痛越多，政府醫(yī)療費用的支出也越高。尤其進入高齡期（75歲以上），醫(yī)療和護理需求急劇增加。從人均醫(yī)療費用來看，75歲以上年齡組是65-74歲的1.7倍，且由于75歲以上自付比例低，人均公共財政負擔達到65-74歲人群的4倍。從人均長期護理費用來看，75歲以上年齡組是65-74歲的約10倍。

       1950年，日本平均12個年輕人“撫養(yǎng)”1位老人，到2007年這一比例就變成了3個年輕人“撫養(yǎng)”1位老人。這導(dǎo)致日本醫(yī)保收支面臨空前壓力，保險費收入和支出之間的剪刀差越來越大，政府不得不依靠公共財政彌補支出赤字。

       以2017年為例，除去自費部分和醫(yī)保籌資，政府預(yù)算2017年需支付16萬億左右費用（大約40%），其中中央政府直接支付11萬億左右。

       相比之下，同年日本全國公共建設(shè)預(yù)算大約6萬億，教育預(yù)算約5萬億，加起來都夠不上醫(yī)保的預(yù)算。

       同時，日本還存在著廣泛的藥價和器械價格偏高問題，80年代初日本的藥品價格比瑞士和西德高出17%，比英國高出40%以上，比法國或意大利高出60%以上。

       面對困境，日本政府開啟了一場長達幾十年的全面控費改革，來減輕財政壓力。

       / 02 /

       集采控價

       改革從全面集采開始。

       也就是對藥械價格的嚴格管理。日本政府從1981年開始，定期降低國民健康保險（NHI）名單內(nèi)的藥價。這一舉措在1988年進一步升級，被稱為日本版“集采”。

       集采之下，醫(yī)保每兩年（2021年后改為每年）對醫(yī)保目錄品種進行一次價格調(diào)整，降幅明顯，有效控制了藥價的上漲。整個80年代，醫(yī)保名單中的藥品價格平均下降47%，一定程度上緩解了財政壓力。

       1992年，日本厚生省頒布了藥品定價計算公式，為每一款藥品制定新的政府基準價，并設(shè)定了一個浮動百分比。這一政策不僅確保了藥企的合理利潤，也防止了暴利現(xiàn)象。

       新品準入定價上，無論是器械還是藥品，日本的機制都較為類似：

       對于有類似藥品/器械的新準入品種，定價主要參考已經(jīng)有醫(yī)保價格的現(xiàn)有品種；如果新獲批品種存在機制/療效/給藥等方面的優(yōu)勢，可以申請按一定百分比加成；

       如果是全新的品種，則主要采用成本加成法，考慮藥物成本、營業(yè)利潤、消費稅及國際藥品價格等多種因素，計算合理的報銷價格。

       日本對仿制藥定價則更為簡單直接，采用遞減定價法，區(qū)分首仿藥與一般仿制藥，通常仿制藥的價格定位為原研藥的50%至70%區(qū)間。

       值得注意的是，由于日本政府和醫(yī)保只管制藥品的醫(yī)保支付標準，而不管制市場價格。醫(yī)院等終端實際采購與醫(yī)保支付標準之間的差額，即為醫(yī)院和藥店的結(jié)余利潤。

       因此，日本各醫(yī)院出于自身經(jīng)營需要，每年會與藥品供應(yīng)商協(xié)商，以降低采購價。全國加權(quán)平均的采購價格的下滑，將觸發(fā)醫(yī)保報銷標準的下調(diào)，進而形成螺旋降價效應(yīng)。

       在直接控價的同時，日本政府與醫(yī)保還在不遺余力鼓勵提高仿制藥比例。

       原因無他，仿制藥物美價廉。WHO統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，占據(jù)市場用量85%的仿制藥，只花了12%的醫(yī)藥支出。

       2007年，日本政府推出《促進仿制藥安全使用行動計劃》，計劃日本的仿制藥替代率在2012年達到30%以上；2013年定下仿制藥占比80%的目標。

       為了實現(xiàn)這一目標，日本從供給、質(zhì)量保障、醫(yī)保報銷等多角度入手，推出一系列激勵措施，并積極開展宣傳工作，引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)生與藥師優(yōu)先開具和配發(fā)仿制藥。

       2022年，日本仿制藥替代率為79%，基本達到這一目標水平。而隨著生物藥在醫(yī)保支出中的比重不斷提升，日本希望2029年生物類似物的替代率達到60%。

       與此同時，為解決仿制藥數(shù)量繁多、醫(yī)保支付標準分散的問題，日本推行“價格帶”整合機制，調(diào)整仿制藥的醫(yī)保支付標準，將同一原研藥的所有仿制品歸并至不超過三個價格帶，簡化了仿制藥價格體系，避免了因同一通用名下復(fù)雜的價格，而設(shè)置造成的醫(yī)保資金浪費。

       / 03 /

       醫(yī)藥分離

       僅僅通過硬性降低醫(yī)保目錄品種的價格來控制藥價是不夠的。為了更全面地降低藥品價格、控費，日本政府一直在努力推動“醫(yī)藥分離”。

       自認識到“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式可能催生過度用藥與藥物濫用的問題以來，日本歷經(jīng)四十余載，逐步從“以藥養(yǎng)醫(yī)”過渡到“醫(yī)藥分離”。

       1955年前后，盡管醫(yī)藥分業(yè)法案得以頒布，但實際執(zhí)行效果并不明顯。直到1974年，日本政府將醫(yī)生的處方費提高至原先的五倍，“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面才開始得到實質(zhì)性改善，這一年也被視為日本醫(yī)藥分業(yè)的起點。

       隨后，歷經(jīng)數(shù)十年復(fù)雜的利益博弈與政策調(diào)整，包括提升醫(yī)生診療收入、設(shè)立醫(yī)藥調(diào)劑費與處方流出費、強化藥師專業(yè)素養(yǎng)、縮減醫(yī)院藥品報銷與采購間的利益空間，同時加大對醫(yī)生行為的監(jiān)管力度和對藥企不當商業(yè)行為的懲治，進入90年代，日本醫(yī)藥分離的步伐顯著加快。

       1997年厚生省指示37家全國重點公立醫(yī)院要求處方外流率達到70%以上，此后全國藥品分工進展迅速，2003年全國處方受理率（即院外比例）首次超過50%。

       期間，日本政府也積極推動藥店的發(fā)展。從1990年的3.6萬多家藥店，到2021年的5.8萬多家，藥店數(shù)量實現(xiàn)了顯著增長。在保障醫(yī)生技術(shù)收益的同時，日本政府也努力切斷醫(yī)藥之間的利益鏈條。

       醫(yī)藥分業(yè)與持續(xù)降價措施形成了有效的組合拳。一方面，這削弱了醫(yī)生和醫(yī)院在藥品銷售上的獲利空間，同時加強了制度約束，遏制了利益驅(qū)動下的不合理用藥行為；

       另一方面，這為醫(yī)生和醫(yī)院提供了明確的報酬與激勵機制，通過診療和處方費用補償醫(yī)生，同時構(gòu)建了健全的院外藥房體系和龐大的藥師隊伍。

       在降價和處方外流的雙重作用下，藥費占國民健康醫(yī)療費用的比例自1997年以后迅速下降。

       除此之外，為了提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療支出，2003年開始日本建立了區(qū)別于美國的DRGs制度的DPC/PDPS制度。

       該制度的獨特之處在于，它依據(jù)住院日數(shù)而非簡單的人頭數(shù)、病種或個案進行付費。制度設(shè)計將按日計費與按項目計費相結(jié)合，對某些高價值項目實行例外處理，不在每日定額之內(nèi)，依舊按項目付費。

       簡單來說，相同疾病條件下，住院時間越長，報銷標準越低。這一制度設(shè)計考慮到日本老年患者眾多、住院時間偏長的國情，通過倒逼醫(yī)院和醫(yī)生優(yōu)化診療行為，減少不必要的住院時間，從而有效控制醫(yī)療成本。

       通過上述一系列改革，日本將醫(yī)療費用增長控制在可承受水平。

       / 04 /

       以鄰為鏡

       當然，鑒于超級老齡化趨勢，日本并沒有真正消滅醫(yī)保剪刀差。

       從老年撫養(yǎng)比來看，日本是全球撫養(yǎng)比最低的國家。聯(lián)合國經(jīng)濟和社會事務(wù)部于2019年公布的數(shù)據(jù)顯示，日本平均1.8人“撫養(yǎng)”1位老人，形勢依舊極為嚴峻。

       但試想，如果沒有80年代以來的改革，日本的醫(yī)療制度體系很可能早已崩盤，甚至危及整個社會經(jīng)濟運行。

       盡管從30年維度來看，在嚴格控費的基調(diào)下，日本藥品制造業(yè)以極低的速度發(fā)展，總產(chǎn)值年復(fù)合增速只有0.93%；日本藥企也受傷嚴重，營收滯漲，面對西方制藥巨頭的競爭，一度被打得毫無還手之力。

       日本也由此被描述為“殘酷降價”的市場，但造成這種結(jié)果的原因，本質(zhì)是多方面的，包括整體經(jīng)濟的低迷、本土市場體量不足、匯率因素變化，以及本土企業(yè)規(guī)模小分散度高、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)老化、成本不占優(yōu)勢等等。

       整體看，日本的醫(yī)藥醫(yī)療政策是醫(yī)保形勢下不得已的選擇，也是相對科學和循序漸進的。

       同樣，日本企業(yè)也沒有犯下嚴重的錯誤。在政府不斷鼓勵創(chuàng)新的背景下，它們不斷提高效率，堅持投入研發(fā)，積極探索海外，取得了相當成果，也誕生了武田制藥、安斯泰來、第一三共、衛(wèi)材等一批優(yōu)秀的跨國企業(yè)。

       以鄰為鏡，日本是全球尤其是東亞國家，觀察超老齡化社會百態(tài)的窗口。對于國民整體來說，長壽是社會富足、服務(wù)完善、醫(yī)療水平高的“禮物”；但是當步入老齡化社會，對每個個體，都意味著千差萬別的結(jié)局。

       在這個過程中，日本對于老年人相關(guān)數(shù)據(jù)的搜集、披露、分析走在前列，例如2010年熱烈討論“2025問題”，近年來廣泛討論“2040問題”。

       對于中國來說，恐怕也有我們的“2030問題”。

       盡管短期內(nèi)，我們還不需要擔心醫(yī)?；?ldquo;不夠用”，但長期來看需要警惕支出壓力。2022年5月，《半月談》發(fā)文稱，從現(xiàn)在開始至未來10年間，中國將迎來史上最大退休潮，60后群體持續(xù)進入退休生活，以平均每年2000萬人的速度退休。

       在我國老齡化趨勢不可逆轉(zhuǎn)之下，如果在職退休比持續(xù)下降，意味著收入和支出比將嚴重不平衡，進而威脅到醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行。

       畢竟醫(yī)?；痍P(guān)系到全國人民的就醫(yī)問題，穩(wěn)定是頭等大事，一定要慎之又慎。