2020年03月17日，國(guó)家藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心（CDE）官網(wǎng)發(fā)布公開征求《利妥昔單抗注射液生物類似藥臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》，征求意見截止日期2020年04月17日，這是國(guó)內(nèi)首部針對(duì)利妥昔單抗注射液生物類似藥臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則，彌補(bǔ)了我國(guó)對(duì)利妥昔單抗注射液生物類似藥臨床試驗(yàn)在法規(guī)層面和技術(shù)層面的缺失，看到的絕不僅僅是如何開展生物類似藥臨床試驗(yàn)的具體要求，背后體現(xiàn)出對(duì)于復(fù)雜生物類似藥和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新之間的科學(xué)監(jiān)管考量，更加值得重視。

       一、生物類似藥的適用范圍？

       適用于結(jié)構(gòu)和功能明確的治療用重組蛋白質(zhì)制品，候選藥物的氨基酸序列原則上應(yīng)與參照藥相同。建議使用與參照藥類似的宿主細(xì)胞和表達(dá)體系，因?yàn)椴煌募?xì)胞類型會(huì)影響翻譯后修飾的模式，如糖基化等。如果使用不同于參照藥的表達(dá)體系，需進(jìn)行充分的藥學(xué)比對(duì)研究證明所表達(dá)的蛋白具有相同的氨基酸序列、相當(dāng)?shù)母呒?jí)結(jié)構(gòu)和翻譯后修飾以及生物學(xué)活性；如果生物類似藥候選藥與參照藥進(jìn)行藥學(xué)比較后，發(fā)現(xiàn)二者之間翻譯后修飾程度和類型上有差異，還須對(duì)安全性和有效性潛在的影響進(jìn)行論證。如果候選藥采用新的表達(dá)系統(tǒng)，通常會(huì)增加糖基化模式的差異和新的工藝相關(guān)雜質(zhì)，還應(yīng)考慮對(duì)臨床免疫原性的影響問題。

       二、利妥昔單抗注射液上市概況

       利妥昔單抗注射液由Genentech公司原研，1997年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，通用名為利妥昔單抗（Rituximab），商品名為RITUXAN^®，之后該藥物在歐洲（商品名MabThera^®）和日本等地相繼上市，適應(yīng)癥為：(1) 非霍奇金淋巴瘤（NHL）；(2) 慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）；(3) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）；(4) 多血管性肉芽腫（GPA）和顯微鏡性多發(fā)性血管炎（MPA）。2000年利妥昔單抗在中國(guó)上市，商品名為美羅華^®。

       三、國(guó)內(nèi)利妥昔單抗注射液生物類似藥研發(fā)情況

       利妥昔單抗注射液原研產(chǎn)品中國(guó)專利已于2013年到期，多家國(guó)內(nèi)外制藥企業(yè)加入其生物類似藥的研發(fā)。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）于2019年2月批準(zhǔn)上市的上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司的利妥昔單抗注射液（漢利康^®），為國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批的利妥昔單抗生物類似藥，神州細(xì)胞和信達(dá)生物已于2019年提交了該藥的上市申請(qǐng)，預(yù)計(jì)2020年獲批，另外4家已開啟三期臨床，詳見圖1。

       圖1：國(guó)內(nèi)利妥昔單抗生物類似藥的研發(fā)情況（中康產(chǎn)業(yè)資本研究中心）

       四、利妥昔單抗臨床研究設(shè)計(jì)要點(diǎn)

       1、藥代動(dòng)力學(xué)比對(duì)研究

       試驗(yàn)設(shè)計(jì)：利妥昔單抗在每周一次的給藥方案下，單劑或多劑美羅華、單藥或與CHOP聯(lián)合治療的NHL患者的群體藥代動(dòng)力學(xué)分析結(jié)果顯示，其中位終末消除半衰期估計(jì)值為22天。建議采用隨機(jī)、兩制劑、平行試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

       單次給藥PK比對(duì)研究易于比較出組間差異，因而推薦進(jìn)行單次給藥的PK比對(duì)研究。建議在完成單次給藥PK比對(duì)研究判定相似性后，在開展臨床有效性比對(duì)研究期間，同時(shí)考察多次給藥的PK特征。免疫原性的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)貫穿在整個(gè)臨床比對(duì)研究中。

       研究人群：健康志愿者是較為理想的均質(zhì)性受試人群，能更好的反映出候選藥與原研藥之間的PK差異。利妥昔單抗雖然是非細(xì)胞**藥物，但考慮其會(huì)降低B淋巴細(xì)胞而對(duì)健康人免疫功能造成影響，因此通常選擇CD20陽性B細(xì)胞淋巴瘤并經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療按照非霍奇金淋巴瘤國(guó)際工作組標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估達(dá)到CR/Cru的患者開展PK比對(duì)研究。

       參照藥來源：生物類似藥臨床比對(duì)研究設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)以證明候選藥與原研藥的相似性為目的，進(jìn)行科學(xué)合理的研究設(shè)計(jì)。臨床研究中應(yīng)采用與國(guó)內(nèi)進(jìn)口相同來源的原研藥。如果選擇其他來源的原研產(chǎn)品，應(yīng)提供與國(guó)內(nèi)進(jìn)口利妥昔單抗原研藥的可比性證據(jù)。

       劑量及給藥途徑：原則上，不要求對(duì)每種治療劑量均進(jìn)行PK比對(duì)研究，應(yīng)選擇能檢測(cè)出生物類似藥與參照藥的PK潛在差異的最敏感的劑量。當(dāng)前在研的產(chǎn)品中單次給藥PK比對(duì)研究中最常選取的給藥劑量為375mg/m2，為多個(gè)適應(yīng)癥推薦的利妥昔單抗單次給藥劑量(見表1)。給藥途徑選擇靜脈給藥。靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意控制輸注速度，盡量使給藥結(jié)束的時(shí)間一致，以避免對(duì)相似性評(píng)估造成非預(yù)期影響。

       終點(diǎn)指標(biāo)與界值：PK比對(duì)研究主要終點(diǎn)指標(biāo)的選擇是等效性評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。根據(jù)口服固體制劑的相關(guān)指導(dǎo)原則，AUC0-∞和Cmax是判斷生物等效性的主要參數(shù)[3]。但是在生物類似藥的生物等效性評(píng)價(jià)中，選擇AUC0-t還是AUC0-∞作為終點(diǎn)，尚存在一定爭(zhēng)議。FDA在其生物類似藥指導(dǎo)原則中靜脈給藥傾向于選擇AUC0-∞作為主要研究終點(diǎn)[4]。目前認(rèn)為AUC0-t是通過實(shí)際測(cè)量值計(jì)算獲得的，考慮到生物類似藥的藥代動(dòng)力學(xué)特性和實(shí)際研究過程中取血點(diǎn)設(shè)計(jì)的相關(guān)性，推薦AUC0-t作為主要研究終點(diǎn)指標(biāo)。AUC0-∞和Cmax作為次要研究終點(diǎn)重點(diǎn)進(jìn)行比較分析。等效性界值根據(jù)常規(guī)建議設(shè)定為80%-125%。

       樣本量：樣本量根據(jù)設(shè)定的等效性界值（80%-125%）、置信區(qū)間（90%）和把握度（通常80%以上）等參數(shù)計(jì)算，同時(shí)應(yīng)結(jié)合原研藥既往信息考慮藥代參數(shù)變異情況綜合考慮。

       2、有效性比對(duì)研究

       試驗(yàn)設(shè)計(jì)：臨床有效性比對(duì)研究的目的是證明與參照藥臨床療效的相似性，因此，應(yīng)選擇最易檢測(cè)出藥物相關(guān)差異的最敏感患者人群和臨床終點(diǎn)，同時(shí)控制與患者和疾病相關(guān)的因素至最小化。研究應(yīng)以原研藥為對(duì)照，進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照設(shè)計(jì)，推薦采用等效性設(shè)計(jì)。

       研究人群：應(yīng)基于參照藥已獲得臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和獲批適應(yīng)癥選擇最敏感的均質(zhì)患者人群（疾病嚴(yán)重程度和既往治療線數(shù)不同的患者，預(yù)期對(duì)研究藥物產(chǎn)生的應(yīng)答也不同，增加研究的變異度）。

       利妥昔單抗非霍奇金淋巴瘤適應(yīng)癥在中國(guó)獲批時(shí)間較早。中國(guó)非霍奇金淋巴瘤中，以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）最為高發(fā)，因此，推薦DLBCL初治患者作為研究人群，這也是目前國(guó)內(nèi)外在研產(chǎn)品常選擇的研究人群。如選擇與其他化療藥物聯(lián)合方案，應(yīng)提供足夠可靠的隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)支持，否則不利于等效界值的設(shè)置和評(píng)價(jià)。

       給藥方案/劑量：原研產(chǎn)品在不同適應(yīng)癥中，給藥劑量和給藥頻率均有所不同。臨床有效性比對(duì)研究中盡可能選擇與原研藥國(guó)內(nèi)獲批的給藥劑量一致。對(duì)于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）初治患者，應(yīng)與CHOP化療聯(lián)合使用。推薦劑量為375mg/m² BSA ，每個(gè)化療周期的第一天使用。

       研究終點(diǎn)：主要研究終點(diǎn)的選擇應(yīng)基于能敏感甄別出候選藥與參照藥的臨床療效差異，而腫瘤新藥臨床研究中常用的療效終點(diǎn)PFS、OS并不是最敏感的指標(biāo)。

       利妥昔單抗與CHOP化療聯(lián)合用于DLBCL初治患者時(shí)，每3周為一個(gè)治療周期，共治療6個(gè)周期，因此常選擇18周(6個(gè)周期)的ORR作為等效性評(píng)價(jià)的主要療效終點(diǎn)。建議同時(shí)提供PFS、緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）、OS等次要終點(diǎn)指標(biāo)作為支持。

       界值選擇與樣本量計(jì)算：目前國(guó)際上學(xué)術(shù)界計(jì)算設(shè)定界值時(shí)對(duì)使用候選藥組與參照藥組研究終點(diǎn)的差值（Risk Difference，RD）或者比值（Risk Ratio，RR）仍存在爭(zhēng)議。一般情況下，RD與RR在大部分情況下是相當(dāng)?shù)?，但后者更易受研究終點(diǎn)自身變異性的影響，而前者更直接，推薦利用RD計(jì)算設(shè)定利妥昔單抗臨床有效性比對(duì)研究的等效性界值。

       等效界值可基于參照藥治療效應(yīng)的置信區(qū)間下限估算得到，參照藥治療效應(yīng)則是參照藥組與對(duì)照組的療效比值/差值。

       根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床研究，在DLBCL受試者中R-CHOP的總緩解率ORR優(yōu)于CHOP，絕對(duì)差值在18%~36%，考慮參照藥治療效應(yīng)95%置信區(qū)間下限的一半，作為等效界值的確定原則，并參考國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批利妥昔單抗生物類似藥的III期比對(duì)研究設(shè)計(jì)，建議ORR的等效性界值按RD的95%置信區(qū)間設(shè)定為±12%。把握度一般設(shè)置在80%以上，基于上述參數(shù)合理估算樣本量。如按全球開發(fā)策略，則需要考慮滿足不同監(jiān)管部門的要求。

       3、安全性和免疫原性研究

       免疫原性研究是生物大分子藥物特有且重要的研究項(xiàng)目，應(yīng)貫穿在整個(gè)研發(fā)過程中。免疫原性主要通過檢測(cè)抗藥抗體（ADA）和中和抗體(Nab)的發(fā)生率來評(píng)價(jià)。

       免疫原性試驗(yàn)結(jié)果與檢測(cè)方法的敏感性，特異性及藥物耐受性高度相關(guān)，并且可能受以下幾種因素的影響：血樣的處理、取樣的時(shí)間、合并用藥以及合并的疾病等。通常，臨床免疫原性考察研究（包括ADA和Nab）與臨床有效性比對(duì)研究在同一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行。推薦所有受試者均應(yīng)進(jìn)行免疫原性的考察，以證實(shí)候選藥在抗體陽性率、抗體滴度、抗體出現(xiàn)時(shí)間和中和抗體發(fā)生率等方面不高于原研藥。建議對(duì)出現(xiàn)異常情況的患者根據(jù)需要適時(shí)增加檢測(cè)點(diǎn)，必要時(shí)應(yīng)考察ADA滴度和中和活性等。所涉及的研究應(yīng)證明生物類似藥與原研藥在免疫原性方面應(yīng)不具有臨床意義的差別。

       安全性考察在藥代和有效性比對(duì)試驗(yàn)研究中均應(yīng)進(jìn)行考察，對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生的類型、嚴(yán)重性和頻率等進(jìn)行比較，尤其是特定的重點(diǎn)關(guān)注的不良反應(yīng)。

       4、小結(jié)

       利妥昔單抗生物類似藥臨床相似性研究應(yīng)遵循生物類似藥臨床相似性評(píng)價(jià)的一般原則，即應(yīng)當(dāng)在有合理科學(xué)依據(jù)的前提下盡可能的簡(jiǎn)化，以能證實(shí)候選藥與原研藥相似性為目標(biāo)，同時(shí)兼顧該品種的特性，進(jìn)行有針對(duì)性的臨床比對(duì)研究設(shè)計(jì)。鼓勵(lì)研發(fā)企業(yè)與管理部門進(jìn)行溝通，探索更加簡(jiǎn)便高效的研究設(shè)計(jì)方法。

       參考文獻(xiàn)

       [1] www.cde.org.cn/news.do?method=viewInfoCommon&id=315029

       作者簡(jiǎn)介：滴水司南，男，生物醫(yī)藥高級(jí)工程師，立足于生物醫(yī)藥行業(yè)質(zhì)量管理工作，專注于生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

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