最憐深秋是暖陽(yáng)，一場(chǎng)慷慨一場(chǎng)涼。天際寒雁聲聲遠(yuǎn)，通會(huì)老葉歲歲黃。

       醫(yī)藥領(lǐng)域，也不斷地見證這樣的周而復(fù)始。在這個(gè)城頭變幻大王旗的修羅場(chǎng)，新王的誕生必然會(huì)伴隨著老王的英雄遲暮。"萬(wàn)物并作，吾以觀其復(fù)"的循環(huán)不斷地上演著。

       1. Humira被PBM CVS請(qǐng)出處方集

       自 2024 年 4 月 1 日起，美國(guó)PBM（藥品福利管理公司）CVS Caremark將從其國(guó)家商業(yè)模板處方集中刪除AbbVie的Humira（修美樂(lè)）。相反，Humira的生物類似藥將被保留在處方集中。

       Humira是全球最暢銷的藥物之一，多年來(lái)一直在銷售榜單上占據(jù)著榜首的龍頭地位。它在自身免疫性疾病的廣泛應(yīng)用，使其成為醫(yī)療市場(chǎng)上的領(lǐng)導(dǎo)者。自從2002年上市以來(lái)，修美樂(lè)已經(jīng)拿下了將近2.2兆美元的總銷售額（圖1）。

       圖1. Humira 2011至2022年銷售額走勢(shì)圖。（圖片來(lái)源：Statista）

       然而隨著2023年修美樂(lè)生物類似藥的相繼上市，修美樂(lè)的銷售額受到了強(qiáng)烈的挑戰(zhàn)，2023年第三季度的銷售額已經(jīng)被Keytruda遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩在了身后。新王登基的默沙東Keytruda在那個(gè)季度攬下了63.38億美元的銷售額，Humira只收獲了35.48億美元。而且同"茍日新，日日新"的Keytruda截然相反的是，Humira的銷售狀況已經(jīng)顯露出了明顯的江河日下的趨勢(shì)（圖2）。預(yù)計(jì)Humira 2023年全年銷售額將在142.4億美元左右，勉強(qiáng)能夠占據(jù)銷售榜榜眼位置，而且這還是在諾和諾德的Ozempic在拆分semaglutide品牌統(tǒng)計(jì)的情況下實(shí)現(xiàn)的。Ozempic的2023年銷售額估計(jì)在131.1億美元，但如果加上同為semaglutide的Wegovy和Rybelsus，Humira將滑落至第三。從數(shù)量上來(lái)看，Humira 2023年的142.4億美元，相對(duì)于一年前的212.4億美元下滑了三分之一，Humira強(qiáng)弩之末的頹勢(shì)畢露無(wú)遺。

       圖2. Keytruda和Humira 2023年前三個(gè)季度銷售走勢(shì)圖對(duì)比。（圖片數(shù)據(jù)來(lái)源：Biomedtracker, Scrip, 公司財(cái)報(bào)）

       盡管Humira面臨著多達(dá)九種以上的生物類似藥的競(jìng)爭(zhēng)，但它仍然選擇在2023年初提價(jià)8%，達(dá)到了每月6922美元，全年83064美元的標(biāo)價(jià)。而且漲價(jià)的勢(shì)頭并沒(méi)有隨著市場(chǎng)份額的跌落而停止，據(jù)drug.com數(shù)據(jù)，Humira 2024年最新的標(biāo)價(jià)為每年7299美元，全年87588美元，漲幅達(dá)到了5.4%。

       AbbVie這種行至水窮處，仍然愿者上鉤的營(yíng)銷策略，最終導(dǎo)致了CVS Caremark出手將Humira請(qǐng)出處方集。

       2. 太歲爺頭上動(dòng)土，CVS是誰(shuí)？

       CVS Caremark是一家美國(guó)的大型藥品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）。作為PBM，CVS Caremark提供了多種藥品福利管理服務(wù)，以幫助雇主、醫(yī)療保健計(jì)劃和個(gè)體患者更有效地管理和獲得藥物。CVS Caremark的PBM服務(wù)包括：

       • 處方藥物福利管理： 管理雇主和醫(yī)療保健計(jì)劃的藥品福利，包括藥物定價(jià)、藥品清單（處方集formulary）的制定，以及藥物的分配和管理。

       • 成本控制： 協(xié)商藥品價(jià)格、提供合理的替代藥物選項(xiàng)。

       • 網(wǎng)絡(luò)管理： 構(gòu)建和維護(hù)藥物網(wǎng)絡(luò)，確?；颊呖梢栽贑VS藥房以及其他合作藥房方便地獲取藥物。

       • 臨床服務(wù)： 提供慢性病管理、健康教育和個(gè)性化藥物治療服務(wù)，以提高患者的整體健康水平。

       3. 處方集是什么

       (1) 處方集涉及各方利益

       決定處方集（formulary）是PBM的重要使命之一，也是他們得以在制造商和雇主保險(xiǎn)公司之間左右逢源的重要手段。

       在當(dāng)今復(fù)雜而迅速發(fā)展的醫(yī)療體系中，處方集是一個(gè)關(guān)鍵的部分。處方集是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司根據(jù)一系列標(biāo)準(zhǔn)和考慮制定的特定藥物清單，它的影響遠(yuǎn)不僅限于提供藥物給患者，更涉及醫(yī)療資源的分配、成本控制、以及患者治療方案的優(yōu)化。

       處方集在醫(yī)藥領(lǐng)域中涉及多個(gè)利益相關(guān)者，其制定和執(zhí)行過(guò)程中存在著復(fù)雜的利益關(guān)系。

       患者：患者希望處方集中包含能夠有效治療其疾病的藥物，并且這些藥物對(duì)其來(lái)說(shuō)是經(jīng)濟(jì)可承受的?；颊咭财谕軌蚍奖愕孬@得所需的藥物，而不受到過(guò)多的限制。如果處方集中排除了某些患者正在使用或需要的藥物，或者實(shí)施了過(guò)多的先決條件，可能導(dǎo)致患者的治療選擇受到限制，影響其醫(yī)療體驗(yàn)。

       醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生希望處方集中包含最新藥物，并且這些藥物在患者中的使用能夠取得有效的效果。合理的藥物選擇有助于提高治療效果，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。如果處方集中的限制過(guò)于嚴(yán)格，醫(yī)生可能受到治療選擇的限制，難以為患者提供個(gè)性化的治療方案。

       制藥公司：制藥公司希望處方集中納入其生產(chǎn)的藥物，以增加其市場(chǎng)份額和銷售額。同時(shí)，他們也希望能夠通過(guò)價(jià)格談判獲得有利的合同條件，確保其藥物能夠被廣泛采用。如果其藥物被排除在處方集之外，或者價(jià)格談判不成功，制藥公司可能面臨市場(chǎng)份額下降和收入減少的風(fēng)險(xiǎn)。

       保險(xiǎn)公司和PBM：保險(xiǎn)公司和PBM關(guān)注的主要是成本控制和提高效益。通過(guò)制定處方集，他們可以談判更有競(jìng)爭(zhēng)力的藥物價(jià)格，降低藥物采購(gòu)成本，從而降低整體醫(yī)療費(fèi)用。過(guò)于嚴(yán)格的處方集政策可能導(dǎo)致患者不滿，影響保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)。此外，若藥物價(jià)格談判不力，成本控制目標(biāo)可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

       政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)：政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)注公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系的穩(wěn)定。通過(guò)處方集，他們可以影響醫(yī)療費(fèi)用的控制，并確?；颊吣軌颢@得安全、有效和經(jīng)濟(jì)合理的治療。

       綜合而言，處方集在醫(yī)藥領(lǐng)域中的制定涉及到各方的復(fù)雜利益關(guān)系，需要謹(jǐn)慎平衡不同利益相關(guān)者的需求，以實(shí)現(xiàn)綜合的醫(yī)療效果和成本控制。

       (2) PBM在處方集制定中的作用

       藥品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）在處方集制定過(guò)程中扮演著重要的角色。以下是PBM在這一過(guò)程中的主要職能和作用：

       • 藥物評(píng)估： PBM負(fù)責(zé)對(duì)不同的藥物進(jìn)行評(píng)估，包括其療效、安全性、成本等方面的考量。通過(guò)分析藥物的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，PBM幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司確定哪些藥物適合納入處方集。

       • 價(jià)格談判： PBM與制藥公司進(jìn)行價(jià)格談判，以爭(zhēng)取更有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格和折扣。通過(guò)談判，PBM有助于降低藥物的采購(gòu)成本，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司節(jié)省費(fèi)用。

       • 建立藥物網(wǎng)絡(luò)： PBM負(fù)責(zé)構(gòu)建和管理藥物網(wǎng)絡(luò)，確?；颊呖梢栽谥付ǖ乃幏恐蝎@取納入處方集的藥物。這有助于優(yōu)化藥物的分配和可及性。

       • 制定和管理處方集政策： PBM與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司合作，共同制定和管理處方集政策。這包括確定哪些藥物被納入或排除，以及制定針對(duì)患者的具體限制或條件。

       • 臨床支持： PBM提供臨床支持服務(wù)，幫助醫(yī)生和其他醫(yī)療專業(yè)人員做出更明智的處方?jīng)Q策。這可能涉及到提供有關(guān)藥物療效、副作用和替代藥物的信息。

       • 經(jīng)濟(jì)評(píng)估： PBM進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估，評(píng)估不同藥物的成本效益和費(fèi)用效益比。這有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司在限定的預(yù)算內(nèi)做出明智的決策。

       • 藥物使用管理： PBM實(shí)施藥物使用管理策略，以確?；颊甙凑諏?shí)踐使用藥物，減少濫用和浪費(fèi)。

       • 監(jiān)測(cè)和報(bào)告： PBM負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)處方集的執(zhí)行情況，提供定期的報(bào)告和數(shù)據(jù)分析。這有助于評(píng)估處方集的效果，及時(shí)調(diào)整政策和策略。

       總體而言，PBM在處方集制定過(guò)程中充當(dāng)了協(xié)調(diào)、談判、管理和支持的角色，旨在實(shí)現(xiàn)對(duì)藥物的有效管理和成本控制。其在醫(yī)療體系中的作用對(duì)于優(yōu)化藥物利用、提高患者滿意度以及實(shí)現(xiàn)成本效益都具有重要的意義。

       (3) 處方集的意義

       成本控制與資源分配： 處方集的制定是醫(yī)療體系對(duì)成本控制的一項(xiàng)重要手段。通過(guò)有選擇性地納入特定藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更有效地分配有限的醫(yī)療資源，確保患者獲得經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、高效的治療。

       醫(yī)療質(zhì)量的提升： 處方集的存在有助于提升醫(yī)療質(zhì)量。通過(guò)精選藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以確保所提供的治療方案是基于科學(xué)證據(jù)的，提高患者的治療效果，降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

       推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新： 處方集的動(dòng)態(tài)調(diào)整也有助于推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新。新型藥物如果能夠證明其在療效和成本效益方面的優(yōu)勢(shì)，有望被納入處方集，從而促使制藥公司加大研發(fā)投入，推動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域的創(chuàng)新。

       患者可及性的提升： 處方集的管理不僅關(guān)乎醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制藥公司，也直接關(guān)系到患者。通過(guò)選擇性地納入價(jià)格更為合理的藥物，處方集有助于提高患者對(duì)治療的可及性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

       4. CVS為什么除名Humira?

       CVS Caremark 除名Humira的行為與他們 2023 年 8 月推出其全資子公司 Cordavis 有關(guān)（很多PBM開始這種垂直整合的策略）。Cordavis正直接與制藥商合作，共同生產(chǎn)生物仿制藥產(chǎn)品，這正是PBM開疆拓土、跑 馬圈地的垂直整合策略的體現(xiàn)之一。CVS Caremark 宣布已與AbbVie簽訂協(xié)議，后者向 Cordavis 供應(yīng)聯(lián)合品牌 Humira。Cordavis Humira 產(chǎn)品將于2024年第二季度上市。這樣來(lái)看，AbbVie似乎是換了一種策略實(shí)現(xiàn)Humira的重生。這也算是一種以退為進(jìn)的策略，畢竟AbbVie在商業(yè)策略上，尤其是Humira的續(xù)血延壽方面，不斷地推陳出新地發(fā)布"新教材"。

       除了AbbVie之外，Cordavis 還與 Sandoz 簽訂合同，將于 2024 年第一季度以 Cordavis 自有品牌將Sandoz的Humira生物類似藥Hyrimoz 商業(yè)化并推向市場(chǎng)。 分析師表示，CVS 產(chǎn)品的批發(fā)采購(gòu)成本（WAC）是 Mark Cuban (NBA達(dá)拉斯獨(dú)行俠的老板，也積極投身醫(yī)藥領(lǐng)域，倡導(dǎo)繞過(guò)中間流通環(huán)節(jié)的營(yíng)銷手段) 的 Cost Plus Drug Company 購(gòu)買另一種 Humira 生物仿制藥 Yusimry 的價(jià)格的兩倍多。但CVS的定價(jià)并不透明，可能會(huì)利用處方狀態(tài)來(lái)引導(dǎo)患者購(gòu)買更昂貴的產(chǎn)品，而不是市場(chǎng)上更便宜的產(chǎn)品。這也是PBM垂直整合必然導(dǎo)致的更大不透明性的問(wèn)題。

       雖然CVS將Humira從其國(guó)家商業(yè)模板處方集中除名，但將繼續(xù)在其Choice和Standard Opt Out商業(yè)處方集中提供Humira。CVS還表示，他們將在其它的模板處方集中納入Humira的兩種生物類似藥Hadlima（Samsung Bioepis） 和Hulio（Mylan）。

       5. 移除Humira的正面意義

       隨著全球醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，藥物費(fèi)用的高昂成為制約醫(yī)療可及性和可持續(xù)性的一大挑戰(zhàn)。AbbVie的品牌生物制劑Humira被PBM移出國(guó)家商業(yè)模板處方集。這一舉措背后存在一些生物類似藥上市后的新情況下的動(dòng)態(tài)：

       • 醫(yī)藥政策的演變

       醫(yī)藥政策的變革往往是醫(yī)療體系優(yōu)化的重要組成部分。Humira之所以被移出處方集，背后是醫(yī)療體系對(duì)于醫(yī)療資源的合理分配、藥物費(fèi)用的控制以及患者可及性的關(guān)注。高昂的藥物費(fèi)用對(duì)醫(yī)療體系造成了巨大的負(fù)擔(dān)，因此，政府和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)不得不審視醫(yī)藥政策，以確?；颊吣軌颢@得高效、經(jīng)濟(jì)的治療。

       這種政策演變的背后，除了成本控制，還體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的促進(jìn)。生物類似藥的發(fā)展使得原始品牌藥物有了更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的替代品，進(jìn)而創(chuàng)造了更具價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力的市場(chǎng)環(huán)境。這一變革有望激發(fā)更多的創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

       • 產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的挑戰(zhàn)

       對(duì)于制藥公司而言，Humira被移出處方集可能引發(fā)市場(chǎng)份額的下降和競(jìng)爭(zhēng)的加劇。然而，這也是產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的機(jī)遇所在。制藥公司需要迅速適應(yīng)這一新的市場(chǎng)環(huán)境，通過(guò)不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量、創(chuàng)新研發(fā)，以及尋找新的治療領(lǐng)域來(lái)保持競(jìng)爭(zhēng)力。

       生物類似藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)也有望激發(fā)更多的科研投入，推動(dòng)醫(yī)藥領(lǐng)域的創(chuàng)新。為了適應(yīng)新的市場(chǎng)條件，制藥公司可能會(huì)加大對(duì)生物類似藥的研發(fā)投入，從而促進(jìn)更多治療選擇的涌現(xiàn)。

       6. PBM垂直整合的潛在問(wèn)題

       隨著PBM越來(lái)越積極地參與制藥業(yè)務(wù)，其垂直整合的商業(yè)策略引發(fā)了一系列的關(guān)注和爭(zhēng)議。盡管PBM在藥物定價(jià)和分銷中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，然而，其更深度的參與可能帶來(lái)不透明性問(wèn)題將對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生影響。

       PBM最初通過(guò)協(xié)商合同、管理藥物福利、協(xié)調(diào)零售和制藥商之間的關(guān)系來(lái)確保醫(yī)藥系統(tǒng)的有效運(yùn)作。然而，近年來(lái)，一些PBM公司逐漸擴(kuò)大了其業(yè)務(wù)范圍，涉足制藥領(lǐng)域，包括合并、收購(gòu)制藥公司、參與藥物開發(fā)和銷售等。這標(biāo)志著PBM的角色開始逐漸從裁判員轉(zhuǎn)變?yōu)椴门屑孢\(yùn)動(dòng)員，這可能是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)。PBM的這一轉(zhuǎn)換可能包括以下方面：

       • 制藥公司的收購(gòu)合并： PBM公司通過(guò)收購(gòu)制藥公司，直接參與到藥物的研發(fā)和制造中，從而打破了傳統(tǒng)意義上的分工。

       • 藥物分銷的控制： 一些PBM通過(guò)擁有或控制藥物的分銷網(wǎng)絡(luò)，直接參與到藥物的供應(yīng)鏈中，影響了藥物的分銷和價(jià)格設(shè)定。

       • 藥物開發(fā)和創(chuàng)新： PBM公司可能通過(guò)與制藥公司合作或自行開發(fā)藥物，以尋求新的盈利機(jī)會(huì)。

       PBM這種垂直整合可能帶來(lái)一系列的不透明性問(wèn)題：

       • 利益沖突： PBM同時(shí)擁有制藥公司和保險(xiǎn)計(jì)劃的角色，可能面臨利益沖突。在這種情況下，他們可能更傾向于推動(dòng)自家產(chǎn)品，而不是選擇更經(jīng)濟(jì)的治療方案。

       • 定價(jià)不透明： PBM公司參與藥物的制造和分銷，可能導(dǎo)致藥物定價(jià)不透明?；颊吆捅ｋU(xiǎn)計(jì)劃難以理解藥物真實(shí)成本，從而陷入費(fèi)用不透明的境地。

       • 市場(chǎng)壟斷： PBM公司通過(guò)整合業(yè)務(wù)可能形成壟斷，限制了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，可能導(dǎo)致藥物價(jià)格上漲。

       行業(yè)需要采取措施來(lái)應(yīng)對(duì)PBM由裁判員轉(zhuǎn)向兼任運(yùn)動(dòng)員所帶來(lái)的潛在問(wèn)題。包括加強(qiáng)監(jiān)管、增加透明度要求、促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，以確保PBM公司的行為符合公共利益。未來(lái)可能需要建立更靈活的法規(guī)框架，以適應(yīng)PBM不斷變化的角色，并確保醫(yī)療體系能夠從中受益，而不是受到不透明性和壟斷的困擾。

       CVS將Humira請(qǐng)出其國(guó)家商業(yè)模板處方集的舉動(dòng)，折射的不只是新舊藥王交替的時(shí)代縮影，更重要的是，在瞬息萬(wàn)變的醫(yī)藥領(lǐng)域，如何保持"夫物蕓蕓，各復(fù)歸其根"的"道之動(dòng)"。

       參考資料：

       CVS Health Launches Cordavis. PR Newswire. 23. 08. 2023.

       Myshko, D. CVS Caremark to Remove Branded Humira from Formularies. Formulary Watch. 04. 01. 2024.